INFORMACIÓN GENERAL
(Coma hepático)

¿Qué es la Encefalopatía Hepática?

Es un daño cerebral y del sistema nervioso que se presenta secundariamente a complicación de trastornos hepáticos, caracterizándose por varios síntomas neurológicos, entre los que encontramos cambios en el estado de conciencia, del comportamiento y pueden presentarse de forma leve o hasta grave.
Puede presentarse como un problema agudo y potencialmente reversible o como un problema progresivo y crónico asociado con enfermedad hepática crónica.

¿Cuáles son las causas?

Se presenta secundaria con trastornos que afectan al hígado, como aquellos que reducen la función hepática o afectan la circulación sanguínea del mismo, ya sea desviando ésta a otra zona o no irrigándolo. (hepatitis, cirrosis).

La causa exacta del problema no se conoce. Pero se sabe que cuando el hígado no puede metabolizar o desintoxicar apropiadamente las sustancias en el organismo, se presenta la acumulación de dichas sustancias tóxicas en el torrente sanguíneo. Una sustancia que se cree que es particularmente tóxica para el sistema nervioso central es el amoniaco, el cual se produce en el cuerpo cuando las proteínas son digeridas. Pero existen muchas otras sustancias que también pueden acumularse en el organismo y contribuir a dañar el sistema nervioso.

Ésta también se puede presentar en pacientes que cursan con trastornos hepáticos estables y se puede desencadenar por situaciones tales como sangrados gastrointestinales, dietas ricas en proteínas, anomalías electrolíticas (principalmente disminución del potasio por vomito, consumo de diuréticos, parasentesis), infecciones, enfermedad renal y procedimientos que desvían la sangre más allá del hígado.

Otros factores que puede ocasionar encefalopatía hepática es la alcalosis (pH alcalino de la sangre), los niveles bajos de oxígeno en el cuerpo, el uso de medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (tales como los barbitúricos o los tranquilizantes como la benzodiazepina), la cirugía o cualquier enfermedad coincidente.

SÍNTOMAS

Se caracteriza por cambios en el estado mental, de conciencia, el comportamiento y la personalidad, presentando síntomas tales como: olvido, confusión, desorientación, delirio (confusión aguda con un nivel fluctuante del estado de conciencia), demencia (perdida de memoria, del intelecto, razonamiento y de otras funciones). También puede presentar cambios en el temperamento, disminución de la agudeza mental, somnolencia durante el día, disminución de la comprensión, estupor progresivo y coma.

Los pacientes con encefalopatía hepática presentan una reducción en la capacidad del autocuidado, deterioro de la escritura o pérdida de otros movimientos finos de la mano, temblor muscular brusco, espasticidad o rigidez muscular, deterioro del lenguaje, movimientos incontrolables o disfuncionales, agitación y raramente convulsiones.

Los síntomas neurológicos pueden variar. El temblor muscular brusco como de aleteo se puede observar durante los movimientos voluntarios, como cuando la persona intenta sostener los brazos al frente del cuerpo (que se muestra también como un signo de Babinski positivo).

El examen del estado mental será anormal, en particular en tareas cognitivas como conectar números con líneas.

Cuando existe enfermedad hepática se pueden observar signos dicha enfermedad, como ictericia (ojos y piel amarilla) y ascitis (acumulación de líquidos en el abdomen). Algunas veces, se presenta un olor rancio característico del aliento y la orina.

DIAGNÓSTICO

Los exámenes de sangre pueden ser inespecíficos o pueden revelar una insuficiencia hepática. Por lo que la química sanguínea puede mostrar un nivel bajo de albúmina, aumento de bilirrubina u otras anormalidades. Los niveles de amoniaco en el suero por lo general son altos.

El tiempo de protombina puede ser prolongado y no es corregible con vitamina K. La tomografía computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o puede revelar una atrofia general (pérdida de tejido). Un EEG (electroencefalograma), que es una lectura de la actividad eléctrica del cerebro, revela anomalías características de ésta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen padecimientos que se pueden confundir con una encefalopatía hepática y entre otros encontramos a la intoxicación con alcohol, la sobredosis de sedantes, el síndrome de abstinencia del alcohol, el hematoma subdural, la meningitis, el síndrome de Wernicke-Korsakoff y las anomalías metabólicas tales como la glucosa en sangre baja.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

La encefalopatía hepática es una condición médica aguda que puede llegar a representar una emergencia que requiere hospitalización. Por tal motivo los objetivos del tratamiento son entre otros, brindar una terapia de soporte vital, eliminar o tratar los factores precipitantes y eliminar o neutralizar el amoniaco y otras toxinas. La terapia de soporte vital puede incluir asistencia respiratoria o circulatoria, especialmente cuando se presenta coma. Ya que se puede desarrollar un edema cerebral potencialmente mortal.

Se deben identificar y tratar los factores precipitantes: el sangrado gastrointestinal debe detenerse y retirar la sangre de esta área, ya que ésta se descompone en elementos proteicos que se convierten en amoníaco. Es importante tratar las infecciones, la insuficiencia renal y las anomalías en los niveles de electrolitos (especialmente potasio).

Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a los pacientes con cuadros repetitivos y severos de encefalopatía, para disminuir la producción de amoníaco. Pero es importante tomar en cuenta que si no se lleva un control de esta recomendación puede contribuir a la aparición de desnutrición. En ocasiones es necesaria la alimentación con fórmulas especiales por vía intravenosa o entérica en pacientes graves.

La lactulosa se puede suministrar para prevenir que las bacterias intestinales produzcan amoniaco y como un laxante que facilita la evacuación de sangre intestinal. La neomicina también se puede utilizar para disminuir la cantidad de amoniaco que producen las bacterias intestinales.

En lo posible, se deben evitar los sedantes, los tranquilizantes o cualquier otro medicamento que sea metabolizado o excretado por el hígado, al igual que los medicamentos que contengan amoniaco (como ciertos antiácidos).

PRONOSTICO
La encefalopatía hepática aguda puede ser reversible, mientras que las formas crónicas son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperación y la recurrencia de esta condición son variables.

COMPLICACIONES
Pueden ser el edema cerebral (inflamación del cerebro), la hernia cerebral, el coma progresivo irreversible, daños neurológicos permanentes (perdida de sensibilidad, motricidad o estado mental deficiente).

Además de las anteriores y si el paciente no es tratado adecuadamente se puede presentar sepsis (infección generalizada), insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular e insuficiencia renal.

Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736