Se consideran períodos distintos, divididos en base a la última menstruación.
La premenopausia se representaría por un lapso variable en tiempo, que se iniciará con los primeros signos de declinación hormonal y que culmina con la desaparición del sangrado menstrual, desde donde se ingresa en la posmenopausia.

Esta clasificación sólo diferencía distintos episodios de una misma situacion, es así que el término climaterio (de origen griego: escalera) se asocia al lento descenso de la función hormonal ovárica, mientras que la menopausia (término híbrido, del latín: mes y del griego: cesación) indica solamente una fecha, la última menstruación.

Los síntomas de la premenopausia suelen ser variables, se pueden ver irregularidades menstruales en "ciclos largos" (mayores de 35 días), con episodios ocasionales (mayores de 90 días) de amenorreas (ausencia de menstruación). La cantidad de sangrado menstrual se altera con mayor tendencia a las metrorragias (aumentando).

Edad en el Climaterio:

El inicio de la declinación funcional ovárica es variable para cada mujer. A lo largo de la historia, la edad de la menopausia se ha ido alargando; en la edad media el promedio era de alrededor de los 40 años, en 1700 se incrementó a los 45 años y en la actualidad ronda los 50 años. Si consideramos que el climaterio comenzó en promedio de uno a cinco años antes, actualmente debemos considerar que entre los 45 y 50 años empiezan a verse síntomas de declinación hormonal.

Es común considerar precoz una menopausia ocurrida antes de los 40 años y tardía a la que se produce después de los 55 años. En la determinación de este proceso intervienen diversos fenómenos, como factores hereditarios, ambientales, alimenticios, partos previos, salud en general, cirugías, etc.

El porqué ocurre, realmente se desconoce. Se dice que una explicación podría ser el agotamiento funcional ovárico y la independencia que éste logra de la estimulación hormonal hipotalámica e hipofisaria, esto permite ver en los estudios de laboratorio valores altos de gonadotrofinas hipofisarias, FSH y LH (estimulantes del ovario) y bajos de estrógenos (producto del ovario), aunque en las biopsias ováricas de la posmenopausia aún se ven folículos ováricos que teóricamente podrían ser funcionales, pero que no responden a la estimulación de su "superior hormonal". La causa por la cual los ovarios dejan de responder a las gonadotrofinas es aun una incógnita para la ciencia.

Climaterio y Cirugías:

Mencionábamos anteriormente que se considera precoz una menopausia ocurrida antes de los 40 años y como tardía cuando sucede después de los 55 años y que en este proceso intervienen diversos factores, entre ellos las cirugías. Debemos recordar que el climaterio en sí es un fenómeno de privación hormonal ovárica, y la menopausia (ausencia de sangrado menstrual) es una manifestación uterina de esa falta de secreción hormonal. Por consecuencia, una mujer con tejido ovárico secretante (no-climatérica), histerectomizada (sin útero), es una mujer "menopáusica" que no presenta síntomas climatéricos.

A diferencia de ello, una mujer anexohisterectomizada (sin útero ni ovarios) es una mujer que pasa en forma brusca, tras esta cirugía, al "climaterio y a la menopausia" en forma simultánea. Con tratamiento hormonal sólo puede mejorar sus síntomas climatéricos, pero no recuperar su sangrado. Por último una mujer sin ambos ovarios(ooforectomia bilateral), por una cirugía, es climatérica y menopáusica, pero como conserva el útero, con tratamiento hormonal sustitutivo puede recuperar su sangrado además de mejorar sus síntomas climatéricos.

Estado hormonal:

La causa principal del climaterio reside en el ovario mismo, no por ausencia de folículos primordiales, sino por ausencia de respuesta a las gonadotrofinas, que da como primer resultado, escasa producción de estrógenos, comprobable ya después de los 40 años de edad por estudios de laboratorio. Se conoce que con una secreción menor de 7-10 mg/día durante un tiempo prolongado, el endometrio uterino no será adecuadamente estimulado sobreviniendo la amenorrea (ausencia de menstruación). En la ooforectomia bilateral, (sin ambos ovarios, por una cirugía), los valores son inferiores a 2-5 mg/día y en la mujer senil siempre es menor de 5 mg/día.

Sintomatología:

Los síntomas climatéricos son variados, pueden incluso en algunas mujeres estar ausentes, se considera que aproximadamente un 10% de las mujeres carecen de síntomas o por lo menos, son tan leves que no los refieren. Otras en cambio comentan que para ellas fue un sufrimiento cotidiano. Entre otros síntomas podemos describir: Sudoración, Dolor osteoarticular, Trastornos urinarios, Depresión, Insomnio, Dolor en la relación sexual, Sofocación, Trastornos del deseo sexual, Irregularidades menstruales, etc. La depresión y el insomnio son repercusiones de los llamados síntomas psíquicos del climaterio.

Los dolores osteoarticulares se asocian a un grado mayor o menor de osteoporosis. Los fenómenos tróficos de la pobreza hormonal en vulva y vagina se asocian a dolor en la relación sexual y esto en ocasiones interfiere en el deseo sexual.

Alteraciones Somáticas:

Después de la menopausia se nota una involución progresiva del aparato genital dependiente del factor estrogénico, por un lado y de la sensibilidad de los órganos efectores por otro lado. De allí que el proceso sufra grandes variaciones individuales en cada mujer.

Los genitales externos muestran involución con mayores o menores fenómenos de absorción del tejido graso perivulvar y borramiento de las estructuras de los labios mayores de la vulva y clítoris, alteración del vello pubiano, con menor pilosidad, haciéndose más lacios, con menor cantidad y decolorándose.

La vagina sufre importantes cambios, se estrecha el introito, se reduce en tamaño, desaparecen los fondos de saco cervico-vaginales, a menudo se forma una estrechez anular en el tercio superior que dificulta la observación del cuello uterino. Se atrofia el epitelio disminuyendo el espesor, desaparecen los pliegues, la mucosa se muestra seca y brillante.

El útero involuciona en conjunto, pero es más evidente en el cuerpo que en el cuello uterino. Esta atrofia se evidencia en la disminución global de sus diámetros, en el reemplazo del tejido muscular por tejido conjuntivo de sostén.

El endometrio muestra un estado de reposo funcional al principio del climaterio para llegar a un endometrio francamente atrófico con el tiempo. Hay atrofia de las trompas de Falopio, sobre todo a nivel del pabellón y desaparición de la estructura muscular. Los ovarios reducen su volumen, desaparecen lentamente los folículos y se esclerosan los vasos que los irrigan.

Las mamas pierden estructura con adelgazamiento de la piel, reemplazo del tejido mamario por tejido adiposo. Todas estas alteraciones hormono-dependientes traen como consecuencia algunos de los síntomas antes descritos, como prurito vulvar, colpitis, uretro-cistitis, prolapso genital, dolor en la relación sexual, sequedad vaginal, etc.

Trastornos Cardiovasculares:

Las mujeres climatéricas en su mayoría, generalmente sufren algún grado de trastorno cardiovascular. El más común de los síntomas, los bochornos, son en esencia fenómenos vasculares de vaso dilatación que se localizan a nivel del tercio superior del tórax y se propagan al cuello y cabeza. Los bochornos, están descritos en los textos más antiguos de la medicina.

El síntoma más común y en general el más duradero, comienza en la premenopausia y dura hasta el final del climaterio, habiendo mujeres que los tienen hasta 20 años después de la desaparición de la menstruación. No hay diferencias raciales para el síntoma, ni factores hereditarios, sin embargo es más frecuente en las menopausias quirúrgicas y más evidente, sin saber porqué, en mujeres de posición social baja.

La hipertensión arterial y la arteriosclerosis son otros fenómenos frecuentes en las mujeres climatéricas.

Trastornos Psíquicos:

Una mujer que se sienta integralmente bien en salud y en su vida de relación y producción, no experimentará mayores disturbios psicológicos que los derivados de las molestias eventuales asociadas a los fenómenos somáticos.

Las condiciones psico-emocionales, sociales, familiares, etc. desempeñarán un importante papel en el eventual desencadenamiento de estos trastornos. Por ejemplo, no es lo mismo una mujer con una vida afectiva, familiar y social satisfactoria que otra que haya enviudado o se encuentre separada, o la que sostiene una relación armónica y estrecha con sus hijos, a la que se encuentra alejada o en conflicto con ellos.

Los cambios hormonales pueden también provocar modificaciones en los circuitos neuro-transmisores y desencadenar cuadros psiquiátricos francos. Algunos trastornos paranóicos o persecutorios pueden aparecer en esta etapa pero los más frecuentes son los trastornos depresivos que se despliegan en una gama variada de trastornos, de leves a graves y de transitorios a crónicos.

En líneas generales, los fenómenos del climaterio pueden significar para una mujer predispuesta, una pérdida imaginaria de singular intensidad y que puede no ser tolerada por su estructura psíquica. Esto determina la emergencia de síntomas depresivos que podrían merecer tratamiento psicoterapéutico y/o psiquiátrico.

Metabolismo:

Una serie de trastornos metabólicos hacen su aparición en el climaterio, como obesidad, diabetes, osteoporosis, artritis, trastornos tiroideos, etc. El aumento de peso es un síntoma visible entre el 40 al 50% de las mujeres climatéricas. El metabolismo del calcio óseo se altera con frecuencia en la mujer climatérica, con la aparición de dolores osteoarticulares, pérdida del calcio y disminución de la densidad cálcica del hueso. La llamada osteoporosis postmenopáusica y senil es la asociada con la disminución de estrógenos, es la causa más común de fracturas en esa edad. La mujer en general, tiene una masa ósea menor en un 30%, respecto del hombre y después de la menopausia pierden un 2 a 3 % por año.

Actualmente, la cuantificación de masa ósea es posible a través de la densitometría ósea y permite comprobar que existen pacientes con alto riesgo de fractura, permitiendo definir tratamientos preventivos muy eficaces. La artrosis, artritis reumatoidea, etc. son afecciones muy frecuentes en la mujer y con edad de aparición simultánea al climaterio.

Conducta Sexual:

La sexualidad en el climaterio sufre modificaciones, en la posmenopausia se pueden ver tanto disminución, como aumento del deseo sexual, aún cuando sea más frecuente el primero. Se ha evaluado la actividad sexual, orgasmo y frecuencia de relaciones sexuales en mujeres de entre 45 y 55 años de edad, y se confirma una disminución general de las manifestaciones sexuales, mayor aún cuanto más avanzada sea la menopausia.

Por otro lado, se puede ver mujeres que llegan a la edad de la menopausia con una función reproductiva cumplida y antecedentes de una vida sexual buena, con deseos sexuales presentes y a veces exacerbados, por la desaparición del temor a un embarazo no deseado.

El climaterio no es sinónimo de finalización de la feminidad ni mucho menos de la sexualidad. Algunos sexólogos opinan que el proceso es un ajuste que realiza la naturaleza y que lo hace a favor de la mujer, a esa edad las condiciones físicas para el logro de la maternidad suelen ser sumamente peligrosas para la madre y el hijo, por lo cual la sabia naturaleza elimina la función reproductiva dejando intactas las demás funciones, entre ellas la sexualidad, así que todas las modificaciones que se producen a nivel corporal seguirán la línea marcada por el proceso de envejecimiento que corresponde tanto a hombres como a mujeres.

La capacidad sexual no se pierde con la edad, sólo disminuye de intensidad en el mismo modo que otras funciones vitales.

Para la sociedad una pareja besándose en la calle es "linda" si tienen quince o veinte años, "no común" si tienen cuarenta y "viejos verdes" si superan los sesenta. Tristemente este concepto de que la sexualidad acabará en la edad madura, definido por los sexólogos como la "profecía del autoacabamiento" priva a muchas personas de la satisfacción que brinda el ejercicio de la sexualidad a esa edad.

La realidad es que no hay un cese definitivo y brusco de la sexualidad en algún momento de la vida, si no media un impedimento físico real, la actividad sexual continúa y solo se acaba a edad muy adulta o con la muerte.

El criterio que prevalece en la mayoría de los investigadores es que la mujer con una vida sexual bien realizada, llega al climaterio conservando con plenitud su actividad sexual y ésta seguirá desarrollándose en forma normal, independiente de los fenómenos de privación hormonal, solo siendo alterada (en ocasiones) en forma indirecta por ello, ante la falta de lubricación con dolor en la relación sexual, lo cual es evitable con ciertos tipos de lubricantes, por ejemplo.

Es en el área psicológica donde se ven las mayores alteraciones de conducta sexual, respecto de la edad. Si una mujer ha sido feliz en su sexualidad, va a seguir siéndolo en el climaterio, en cambio si no lo fue, seguramente verá al climaterio como el fin de sus posibilidades de logro. Aquellas en las que el ejercicio de su sexualidad fue siempre un inconveniente verán con la llegada del climaterio la justificación esperada para no tener relaciones sexuales y liberarse de ese "peso" que tuvieron que llevar por tantos años.

El factor social que rodea a esa mujer puede interactuar tanto positiva como negativamente en posibilitar la satisfacción sexual a esa edad. Una sociedad crítica respecto de la sexualidad no favorecerá la posibilidad de un desarrollo normal de la respuesta sexual durante el climaterio.

Respuesta Sexual:

La respuesta sexual en sí no se altera con el paso del tiempo, es una creencia común, pero errónea, que la mujer de edad adulta no tiene deseos sexuales y que no responde ante un estímulo sexual adecuado. La mujer climatérica reacciona bien ante la estimulación sexual y su cuerpo se modifica y adapta como en la reacción fisiológica, que se ve durante el ciclo de respuesta sexual, la edad puede modificar el grado de respuesta pero en sí, sin alterar la posibilidad de lograr el orgasmo.

Puede verse ante una estimulación adecuada, la congestión de la areola y la erección de ambos pezones. Hay vasodilatación cutánea generalizada a fin de aumentar la sensibilidad de la piel, manifiesta como una erupción en forma de manchas rojizas en la parte superior del abdomen, tórax, cuello, cara y frente.

Hay contracciones musculares involuntarias. A nivel genital se ve ingurgitación clitorídea, adquiriendo éste mayor consistencia y grosor, llegando a la fase orgásmica en la mujer de edad en donde se verifica una retracción del clítoris por debajo de la horquilla que luego del orgasmo cede, al igual que en la mujer joven, para volver a la posición de reposo.

Las modificaciones vulvares, con ingurgitación y separación de los labios mayores es menos evidente en las mujeres mayores de 50 años, probablemente por la disminución del tejido adiposo y perdida de elasticidad del tejido debido a la ausencia del efecto estrogénico. La vagina experimenta modificaciones en la mujer de edad, la calidad de lubricación suele ser inadecuada, aunque existen mujeres que ante el estímulo sexual responden con secreción, aunque más tardíamente, constituyendo la variable en un factor personal.

Los cambios perineales propios del orgasmo en sí, se verifican en forma similar a la mujer joven, aunque de manera menos intensa, verificándose que las contracciones registradas durante la fase orgásmica se producen al igual que en la joven, diferenciándose en que son de menor duración.

Fuentes y bibliografía:

Kama Sutra - India
Shungas - Japón
El jardín Perfumado - Shaykh Umar ibn Muhammad al-Nefzawi
Dra. Catalina Torreblanca - Psicóloga
Dr. José Carlos Domínguez - Médico Ginecólogo
Dr. Matesanz
Dr. Moacir Costa - sexólogo
Dr. Paul Pearsall - Psicólogo
Dr. Ricardo Manrique - hematólogo
Dr. Rubens Pitliuk - Psiquiatra
Dra. Theresa Crenshaw - profesora de la Universidad de California
Dr. Winnifred Cutler - Universidad de Harvard
Dr. Eliezer Berenstein - profesor de Sexualidad Humana de la Facultad de Medicina de ABC, de Sao Paulo

Por. Dra. Ma. Teresa Hurtado de Mendoza Z.
Médica Cirujana y Terapeuta Sexual