La tuberculosis es una infección, con un periodo de incubación muy variable.
Que principalmente ataca a pacientes con estado nutricional deficiente, con inmunodepresión o enfermedades crónicas. Así mismo las infecciones vírales como el sarampión y la varicela, la tos ferina, el estrés, la vacunación antivariolosa, las infecciones pulmonares vírales graves y el uso de esteroides puede activar un foco tuberculoso antiguo.

¿Qué la ocasiona? y ¿Cómo se adquiere?

La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre son causados por M. Tuberculosis hominis y la infección ocurre como resultado de la inhalación del microorganismo. Los cuales se encuentran en las gotitas de "Flugge", que son expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo.
Los ambientes con ventilación deficiente que impiden la dilución de las gotas con microorganismos, tienen mayor potencial infectante.
Dentro de la familia de los Mycobacterum, encontramos microorganismos ácido-resistentes, por resistir la decoloración con ácidos fuertes y alcohol una vez que han sido teñidos con carbolfuchsina. No todos los bacilos ácido-resistentes son micobacterias.
Los dos principales tipos de bacilos tuberculosos patógenos para el hombre son el M. Tuberculosis hominis y el M. Tuberculosis bovis con una frecuencia de infecciones del 95% y 5% respectivamente.
En lo que respecta a la anatomía patológica, la lesión primaria ocurre en el parénquima pulmonar en más del 95% de los casos por ser la inhalación el principal medio de contagio, pero está lesión puede presentarse en cualquier parte del organismo.
En las personas que se exponen por primera vez al bacilo tuberculosis se presenta una acumulación inicial de polimorfonucleares seguida por proliferación de células epiteloides, que integran el típico tubérculo. Aparecen células gigantes y toda el área es rodeada por linfocitos. Posteriormente los bacilos tuberculosos son transportados por los macrófagos hacia los ganglios linfáticos regionales, broncopulmonares cuando el foco de infección está en el parénquima pulmonar, y paratraqueal cuando el foco está en el vértice pulmonar.
La lesión primaria progresa, variando el periodo de 2 a 10 semanas. Tiempo en que se desarrolla la hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. La lesión de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente hacia la curación con caseificasión y calcificación posterior. Sin embargo la lesión puede continuar avanzando y provocar neumonía en el paréquima circundante, así como extenderse a la pleura. También puede licuarse el centro caseoso y vaciarse hacia un bronquio, determinando la formación de una caverna (cavitación primaria) o de nuevas áreas neumónicas. La diseminación sanguínea se presenta con mayor frecuencia durante la fase de caseificación y puede producir lesiones miliares diseminadas que pueden afectar ojos, pulmones, huesos, riñón, cerebro, bazo o hígado.
Los ganglios linfáticos regionales involucionados en la lesión primaria tienden a cicatrizar espontáneamente, pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante años.
La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis primaria aparecen durante el primer año que sigue al inicio de la infección, después son poco frecuentes y es en la etapa de adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta la tuberculosis de tipo adulto o de reinfección.

SÍNTOMAS

TUBERCULSIS PULMONAR PRIMARIA.- La tuberculosis primaria incluye el complejo primario (ya descrito) y la progresión de cualquiera de sus componentes. Normalmente es asintomática o bien la sintomatología es muy pobre y puede confundirse con una infección de las vías respiratorias superiores. Cuando llega a dar sintomatología ésta se caracteriza por fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de duración, acompañadas de signos de infección de las vías aéreas superiores, anorexia y astenia. En los casos avanzados puede encontrarse neumonía, bronquitis, derrame pleural y atelectasia.
TUBERCULOSIS PULMONAR CRÓNICA.- Es la forma más frecuente de tuberculosis en el adolescente y en el adulto joven. El mecanismo patogénico más aceptado es la reinfección endógena a partir de un foco tuberculoso previamente establecido. La vía exógena es menos frecuente.
El enfermo manifiesta anorexia, perdida de peso, fiebre vespertina poco importante y tos.

COMPLICACIONES

La tuberculosis primaria presenta como complicaciones más frecuentes la linfadenitis periférica, derrame pleural y tuberculosis miliar o meningea. Las complicaciones tardías son menos frecuentes y puede ser tb ósea, renal, cutánea, peritoneal, ocular, genital o del mastoides y del oído medio. Las tuberculosis pulmonares crónicas generalmente permanecen localizadas como una enfermedad pulmonar.

TUBERCULOSIS MILIAR.- Es una de las complicaciones más graves y frecuentes de la tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infección tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatología respiratoria y hepatoesplenomegalia. Así como ataque al estado general, decaimiento y signos moderados o severos de insuficiencia respiratoria.

DERRAME PLEURAL.- Esta complicación se presenta en el 5 al 8 % de los enfermos con tuberculosis, principalmente en los escolares y adolescentes y está determinada por la extensión directa de una lesión parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero generalmente agudo, con fiebre elevada, dolor torácico que se incrementa con los movimientos respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. A la exploración física se encuentran los datos del síndrome de derrame pleural.

LINFADENITIS PERIFÉRICA.- Es la complicación más frecuente de la tuberculosis primaria en los niños. Se encuentra en el 2 al 5% de los casos y su localización es cervical. Este cuadro se caracteriza por la presencia de tumoraciones cervicales principalmente del lado derecho, que posteriormente se abscesan, fistulizan y calcifican. Se acompaña de fiebre moderada.

En la tuberculosis pulmonar primaria rara vez se encuentran alteraciones a la exploración física de los campos pulmonares y en ocasiones solo se encuentra una disminución del ruido respiratorio. En el examen clínico de los campos pulmonares de un paciente con tuberculosis pulmonar crónica puede ser normal o revelar estertores alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto rara vez se presenta en el niño y el adolescente. En las radiografías de tórax se aprecia una pequeña zona neumónica apical o zonas neumónicas lobares o segmentarias.
El diagnóstico de la tuberculosis miliar se hace principalmente por el estudio radiográfico de tórax que muestra un moteado difuso bilateral, ya que la prueba tuberculínica es positiva solamente en el 65% de los casos. Otro dato que es posible encontrar es tuberculosis en la coroides y granulomas en la biopsia de hígado. El cultivo resulta positivo para el 70% de los casos de M. Tuberculosis.

El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium tuberculosis, utilizando muestras biológicas diversas como, exudado traqueal, jugo gástrico, líquido pleural, peritoneal o cefaloraquídeo, orina, médula ósea y en biopsia de tejidos.
La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune mediada por células (alergia tipo IV) y es de gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción positiva indica la presencia de infección tuberculosa.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

En el derrame pleural la toracocentesis es útil para aliviar los síntomas, así como para cultivar el bacilo.

El tratamiento farmacológico de la tuberculosis pulmonar puede dividirse en varios esquemas dependiendo del tipo de Tb. Pero las drogas primarias incluyen a la Izonizaida (HAIN), Etambutol, Estreptomicina, Ácido paraaminosalicílico (PAS) y Rifampicina.
Las drogas secundarias son la Cicloserina, Viomicina, Pirazinamida, Kanamicina, Capreomicina, Etionamida, y Tiacetazona y están indicadas cuando se demuestra resistencia del microorganismo, de tal manera que no pueda tratarse con una combinación adecuada de las drogas primarias.

PREVENCIÓN

En la quimioprofilaxis no se pretende prevenir la infección, sino evitar el desarrollo de la enfermedad en los sujetos que han sido infectados. Y la única droga que ha demostrado ser efectiva en este tipo de casos es la Isoniacida a dosis de 10 mg/Kg./día en los niños y de 300 mg/día en el adulto.

VACUNA CON BCG.- La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Guérin a partir de una cepa de Mycobacterium bovis que fue subcultivada 231 veces, hasta que perdió su poder de infectar (patogenicidad) al hombre.
La vacunación con BCG previene la infección tuberculosa y limita su diseminación, razón por la que se aplica en los lactantes y disminuye la frecuencia de las formas graves (miliar y meningea).
Generalmente se aplica en la región deltoidea, intradermica en todos los niños desde el nacimiento hasta los 14 años de edad, sin prueba tuberculinica previa. La protección que brinda va disminuyendo al cabo de 10 años por lo que se recomienda otra aplicación especialmente en los niños que viven en zonas endémicas (alto riesgo).

Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736