INFORMACIÓN
GENERAL
¿Qué
es la rabia?
La
rabia es la zoonosis viral conocida más antigua,
cuya importancia radica en una letalidad cercana al 100%.
El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia
Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo 1, tiene
forma de bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura
está constituida por una capa de lípidos
cuya superficie contiene cinco proteínas estructurales:
la G (glico proteína) que alterna con proteínas
M1 y M2 (proteínas matriz); en la nucleocápside
se encuentran las proteínas N (nucleoproteína),
NS (nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína
es el mayor componente antigénico, responsable
de la formación de anticuerpos neutralizantes que
son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible
que participen otros mecanismos en la protección
contra la enfermedad.
La rabia es un padecimiento de distribución universal
a excepción de Australia, que afecta tanto a animales
domésticos como salvajes. En países menos
industrializados, la exposición a animales domésticos
(perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia
humana, a diferencia de países como EEUU en donde
los animales salvajes (incluyendo murciélagos)
constituyen el reservorio de rabia más importante.
¿Cómo se contrae?
La
rabia se transmite a través de mordedura o contacto
directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado;
también se ha documentado su adquisición
a través de trasplante corneal de donador muerto
infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol
en cuevas contaminadas con guano de murciélagos
y en personal de laboratorio; no obstante, que no se ha
documentado su transmisión por mordedura de humano
a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes
con rabia. Este virus también se ha identificado
en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisión
transplacentaria.
El periodo de incubación varía de cinco
días a un año, con un promedio de 20 días.
Existe alguna evidencia de replicación local del
virus en las células musculares en el sitio de
la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine
al sistema nervioso central sin previa replicación
viral, a través de los axones, hasta el encéfalo,
a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicación
exclusivamente en el tejido neuronal.
SÍNTOMAS
La
rabia se manifiesta por un periodo prodrómico que
dura de dos a diez días con signos y síntomas
inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre,
anorexia, náusea, vómito y parestesias en
el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la
deglución, hidrofobia entre el 17 y 50% de los
casos, desorientación, alucinaciones visuales u
olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas,
periodos de excitabilidad y aerofobia. En el 20% de los
casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como
una parálisis flácida; estas manifestaciones
clínicas son seguidas por un periodo de coma y
eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría
de los casos.
DIAGNÓSTICO
Los
cuadros clínicos casi siempre son típicos:
Las formas paralíticas presentan dificultad dado
que no se tienen datos de un período de excitabilidad.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por tinción
de los cuerpos de Negri, mediante la técnica de
Seller. Aunque la tinción de anticuerpos fluorescentes
ofrece mayor seguridad diagnóstica que la búsqueda
de cuerpos de Negri.
TRATAMIENTOS
Y RECOMENDACIONES
El
tratamiento pasteuriano contra la rabia fue aplicado por
primera vez en el hombre el 6 de julio de 1885 por los
doctores Grancher y Vapulian bajo la dirección
de Luis Pasteur. Desde entonces millones de tratamientos
antirrábicos han salvado millones de vidas humanas
en el mundo entero.
A pesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento
actual, entre 35,000 y 50,000 personas mueren cada año
de rabia porque no son tratadas. Afección conocida
desde milenios y contra la cual la humanidad posee un
tratamiento eficaz desde hace más de 100 años,
la rabia ocupa el décimo lugar entre las enfermedades
infecciosas mortales.
No
existe en la actualidad tratamiento específico
para los pacientes con rabia; existen reportes aislados
de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo
que esta enfermedad se considera generalmente fatal.
MEDIDAS DE CONTROL POST- EXPOSICIÓN: Aseo local
de la herida con agua y jabón; posteriormente se
puede emplear cloruro de benzalconio al 1%, soluciones
yodadas al 5% o alcohol del 40 al 70%.
La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario,
deberá infiltrarse la herida con gammaglobulina
humana antirrábica o suero.
La administración de antibióticos y toxoide
tetánico debe valorarse en cada caso particular.
Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y
vacuna Antirrábica.
Control del animal sospechoso. El animal (perro o gato)
debe ser capturado y mantenido en observación por
un veterinario durante los próximos diez días.
En caso de que el animal sea sacrificado debe tenerse
especial cuidado con la preservación adecuada del
cerebro, con la finalidad de poder establecer el diagnóstico
definitivo de rabia.
INMUNIZACIÓN
PASIVA
Suero
hiperinmune antirrábico. Se obtiene de caballos
hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos neutralizantes.
La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra
en la herida y el resto por vía intramuscular.
Se utiliza sólo cuando no está disponible
la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilización,
ya que su aplicación puede asociarse a choque anafiláctico
y a enfermedad del suero, esta última en un 15%
en niños y hasta en un 50% en adultos.
Gammaglobulina
humana antirrábica. Se obtiene a partir del plasma
de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos
neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 UI/kg.,
la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por
vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos
de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1,500 UI).
PRECAUCIÓN
No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia
con la producción de anticuerpos inducidos por
vacuna.
No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni
con la misma jeringa.
No se recomienda en individuos previamente inmunizados
con vacuna de células diploides.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una
protección inmediata, con duración de aproximadamente
21 días.
INMUNIZACIÓN ACTIVA
Tipos
de vacuna
Vacuna
de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue
introducida en 1956. Se prepara a partir del cultivo del
virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en
cerebro de ratones recién nacidos. Es muy inmunogénica.
Se recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5
ml en niños menores de tres años y 1.0 ml
para adultos, por vía subcutánea, en la
región periumbilical o interescapulovertebral.
En caso de heridas extensas se recomienda continuar la
vacunación hasta por 21 días. Las reacciones
secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema
e induración en el sitio de la aplicación,
que se presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente
al final de la inmunización. Se calcula que 1 por
cada 8,000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna
complicación neurológicas como encefalitis,
mielitis transversa, neuropatía periférica
y neuritis. Las complicaciones están en relación
directa con el número de dosis de vacuna y la edad
del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas
reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna
y continuar con la de células diploides.
Se
pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones
severas, que pongan en peligro la vida del paciente.
Vacunas
de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas
en células diploides humanas; existen dos tipos
de éstas: La WI-38 inactivada en tri-n-butil-fosfato86
y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada
en fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados,
han sido desarrolladas en células diploides pulmonares
de feto de mono Rhesus absorbidas (VRA).87. A partir de
1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos para
profilaxis de rabia pre y post-exposición en todo
el mundo.
Vacunas
elaboradas con técnicas de biología molecular.
En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica
para las glicoproteínas se ha insertado en el virus
vacunal. Ensayos preliminares en el modelo animal sugieren
que estas vacunas estimulan una excelente respuesta inmune.
Mediante
la ingeniería genética se ha inducido la
producción de glicoproteínas del Rhabdovirus
en Escherichia coli.
Los
títulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva
y después de los dos años postvacunación
el individuo no tiene títulos protectores (0.5
UI), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan
dos dosis con tres días de diferencia.
La inmunización en el personal médico debe
estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos
por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas
o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido
cerebral de individuos infectados.
Control
de la rabia: Todo animal doméstico (perro, gato)
debe ser vacunado contra la rabia.
Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736
