Nos encontramos inmersos en un mundo de constantes cambios en todas las esferas de la sociedad; un momento de aceleración científica, social y tecnológica, que produce desfasamiento entre los productos de la investigación, su difusión y el acceso al resto de la población.
La ciencia y la tecnología se han convertido en el motor del desarrollo y evolución de la humanidad y en medicina juegan un papel preponderante en su avance. El médico ha sido formado a través de los años como un individuo con un gran arsenal de conocimientos que le permita solucionar problemas.
Este mundo cambiante plantea y requiere individuos capaces de adaptarse a situaciones nuevas. El recurso más viable para lograrlo es la educación, lo que plantea varios cuestionamientos:
¿La educación médica se encuentra al nivel que requiere nuestra sociedad? ¿Se ha desarrollado de forma simultánea con la expansión científico tecnológica de la medicina? ¿La educación médica es vista y considerada por los propios médicos como una disciplina? ¿Estamos produciendo investigación en esta área? ¿Qué estamos haciendo en la educación clínica?
Lejos de querer contestar estas preguntas en tan breve espacio, se hacen algunas reflexiones sobre la educación médica.
La educación médica enfrenta tres grandes retos: 1º La evolución de la educación en respuesta a una sociedad cambiante. 2º La disminución de financiamiento como apoyo a la educación. 3º Falta de apoyo para fines educativos. Los cambios tanto en el contenido, como en el proceso de la educación médica son influidos por múltiples factores. La importancia suprema es dirigir los cambios en el entrenamiento de médicos comprometiéndose a responder a las necesidades sociales (Grinner, 2000).
La enseñanza tiene el objeto de promover el aprendizaje. Esto significa que la situación externa (el ambiente laboral) debe organizarse de una manera específica para activar, apoyar y mantener el proceso interno (aprendizaje personal) que constituye cada acontecimiento de aprendizaje (Gagné, 1993).
Por otra parte, las innovaciones en los métodos de enseñanza de la medicina no pueden analizarse al margen de los contenidos y paradigmas de la disciplina misma, porque no existe una separación entre forma y contenido; las estructuras cognoscitivas se establecen en función de redes de conocimiento donde existe un orden determinado por relaciones mutuas. En la actualidad la necesidad del cambio en la enseñanza de la medicina se fundamenta en cuatro aspectos: 1) La explosión del conocimiento. 2) La introducción de la tecnología informática. 3) La creciente presión de los usuarios a favor de una medicina de alta calidad y gran eficacia. 4) La transformación del trabajo industrial derivada del uso de las computadoras y los robots (Abreu, 1992).
Ahora bien, es grave percatarse de que en nuestro país la educación médica tiene mínima producción científica, por lo que no es considerada como una disciplina que constituye todo un cuerpo de conocimientos y que requiere de estudios formales para su ejercicio profesional, logrando así resultados favorables en beneficio de nuestra sociedad, generando médicos generales y especialistas capaces de solucionar problemas con éxito, ejerciendo una medicina de alta competencia con individuos excelentemente capacitados para contender con la incertidumbre de estos nuevos tiempos.
La enseñanza clínica representa un reto institucional a nivel internacional, debido a que el tutelaje clínico debe darse con recursos limitados y garantizar una elevada calidad de atención (Bowen, 1997).
Nos ubicamos en una institución llena de prestigio y renombre, rica en recursos humanos, científicos y tecnológicos, en donde la educación médica se da en forma permanente en un ambiente clínico, por lo que su abordaje es aún más complejo e interesante y que hace de ella un ambiente educativo fascinante. Tenemos en nuestras manos la posibilidad de elevar la calidad de la educación médica que existe aquí, mediante la actividad sustantiva que en ella se genera. Debemos formar recursos humanos que construyan su estructura de conocimientos, que les permita seleccionar y diseñar estrategias para la solución de problemas en su práctica profesional cotidiana; individuos capaces de innovar con una actitud crítica de por vida; que realicen una práctica reflexiva de la medicina que se refleje finalmente en la calidad de atención que nuestra institución brinda.
Las acciones a seguir son:
· Realizar investigación educativa.
· Realizar publicaciones científicas.
· Diseñar planes de intervención educativa.
· Mantener una análisis constante y permanente de las acciones ejecutadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Dra. Lydia E. Zerón Gutiérrez
Médico Adscrito a la Dirección de Enseñanza

HIPERPLASIA SUPRARRENAL.
REVISIÓN DE 10 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

Dr. Jorge Pesantes Gutiérrez*
Dr. Carlos López Candiani**
Dr. Carlos Robles Valdés***
Dr. Gildardo Valencia Salazar****
Dra. Gabriela Millote Galindo*

*Residente de Neonatología
** Coordinador de la Dirección Médica
*** Jefe del Departamento de Especialidades Médicas
**** Jefe de Terapia Intensiva Neonatal.
Instituto Nacional de Pediatría.

Correspondencia: Dr. Jorge Pesantes Gutiérrez. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco México 04530 D.F.

RESUMEN
Antecedentes. La hiperplasia suprarrenal es causada por la deficiencia de alguna de las enzimas que convierten el colesterol en cortisol; la más frecuente de las cuales es la 21-hidroxilasa, cuya alteración genética se encuentra en el cromosoma 6. La deficiencia de una enzima desvía la ruta metabólica y se acumula el substrato y su exceso es causa de manifestaciones secundarias.
Material y métodos. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de egreso de hiperplasia suprarrenal; se tabularon las manifestaciones clínicas y las determinaciones bioquímicas; en algunos casos la caracterización molecular.
Resultados. Hubo 42 casos con hiperplasia suprarrenal congénita; el 64% fue de sexo femenino y 36% masculino. Las manifestaciones más frecuentes fueron clitoromegalia (67%), fusión labioescrotal (50%), deshidratación (45%) y pérdida de peso (38%); once pacientes (26%) cursaron con hipertensión arterial. La deficiencia enzimática más frecuente fue de 21 hidroxilasa (90.4%) y en 31 casos la variedad fue perdedora de sal (74%).
Conclusiones. Los datos de esta muestra son similares a los informados en la literatura. La mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino, con manifestaciones clínicas de virilización, lo que permite un diagnóstico temprano. Es recomendable incluir la hiperplasia suprarrenal en estudios de tamizaje neonatal, para lograr una medicina preventiva más efectiva.
Palabras clave: Hiperplasia suprarrenal, clitoromegalia, hipertensión arterial, deficiencia enzimática, virilización.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Congenital adrenal hyperplasia is the result of a enzimatic deficiency in steroidogenesis. The most frequent deficiency is 21-hydroxilase (CYP21). The clinical manifestations are due to cortisol deficiency and cumulative substrate.
We reviewed the clinical charts of patients diagnosed as congenital adrenal hyperplasia in the Instituto Nacional de Pediatría from 1988 to 1997.
We found 42 patients with evidence of adrenal hyperplasia; 64% were females and 36% males; the clinical presentation included clitoromegaly, dehydratation and loss of weight; 26% had arterial hypertension. The enzimatic defect was 21-hydroxilase deficiency in 90.4% and 74% were salt-losing variety.
Virilization of females permits the early diagnosis when compared with males. It is recommended to treat this condition in the neonatal screening.
Key words: Congenital adrenal hyperplasia, clitoromegaly, arterial hypertension, enzimatic deficiency, virilization.

INTRODUCCIÓN
La hiperplasia suprarrenal es causada por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para convertir el colesterol en cortisol (1). Cuando hay deficiencia de alguna enzima el substrato se acumula y se desvía la producción hacia otros precursores (2). La enzima más frecuentemente afectada es la 21 hidroxilasa: 90 y 95% de todos los casos (3). Está relacionada con un gen estructural correspondiente del citocromo P450. De hecho, se ha determinado que hay dos genes que codifican para la 21 hidroxilasa: CYP21A y CYP21B (4). Para el caso de deficiencia de 11-beta hidroxilasa, la alteración se encuentra en el gen CYP11B1 (5). Se han encontrado deleciones, conversiones y microversiones genéticas (4). Nimkarn (6) menciona que existen al menos 36 mutaciones del gen CYP21 del cromosoma 6p21.3. La expresión clínica no siempre se correlaciona con las mutaciones del gen estructural primario (7). La deficiencia de 21 hidroxilasa causa acumulación de 17 hidroxiprogesterona y progesterona por no convertirse en 11 desoxicortisol y 11 desoxicorticosterona respectivamente y no hay producción de cortisol; esta estimula hipersecreción pituitaria de ACTH que incrementa la actividad del P450 scc y por lo tanto, la síntesis de pregnenolona; ésta se convierte en andrógenos virilizantes (androstenediona y testosterona) (2). Esto afecta el desarrollo de genitales externos de fetos genéticamente femeninos y dirige la diferenciación hacia el fenotipo masculino (4); además, la ACTH causa hiperplasia adrenal (2). Los diversos grados de virilización permiten sospechar el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal tempranamente en las mujeres, pero no en varones (8). Cuando el defecto enzimático es total, la enfermedad se presenta clínicamente con la forma perdedora de sal en el recién nacido y puede ser mortal. En los defectos parciales se presenta con un espectro clínico más leve que puede manifestarse en etapas posteriores como precocidad sexual (9). La medición de 17 hidroxiprogesterona es un indicador muy útil para el diagnóstico de pacientes con 21 hidroxilasa (10).
El propósito del presente trabajo es realizar una revisión desde el punto de vista pediátrico de casos de hiperplasia suprarrenal congénita hospitalizados en el Instituto Nacional de Pediatría para conocer la frecuencia, la edad, las características clínicas y las variedades más frecuentes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con hiperplasia suprarrenal (CIE IX: 255.2) de 1988 a 1997. Se tabularon los datos de identificación, antecedentes familiares de hiperplasia suprarrenal, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio. Se eliminaron los casos que no cumplieron con los criterios bioquímicos suficientes para el diagnóstico.
RESULTADOS
Se revisaron 66 expedientes; se eliminaron 24 por no tener elementos suficientes. De los 42 casos con criterios para hiperplasia suprarrenal 35 iniciaron con manifestaciones clínicas durante el período neonatal (83%); tres pacientes iniciaron en el segundo mes y cuatro pacientes entre el segundo y tercer año de vida. El sexo genético fue femenino en 27 (64%) y masculino 15 (36%). Dos casos, acudieron por hipertrofia de clítoris; en su cariotipo se observó fórmula cromosómica XY. Cuatro pacientes (9.5%) tuvieron algún familiar enfermo con hiperplasia suprarrenal. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la clitoromegalia y fusión labioescrotal, seguidas de deshidratación y pérdida de peso (Gráfica). Once pacientes cursaron con hipertensión arterial (26%). Se midió la edad ósea en 19 pacientes y se encontró acorde, acelerada o retrasada respecto a la edad cronológica en la misma proporción. Estudios de laboratorio: Hubo hiponatremia en 74% e hipokalemia en 84%. En 38 casos la deficiencia enzimática fue 21 hidroxilasa (90.4%) y en los cuatro restantes los datos orientan a deficiencia de 11-hidroxilasa. Sólo a cinco de los pacientes con deficiencia de 21 hidroxilasa se les realizó caracterización molecular; formaban parte de un grupo publicado previamente (11). La variedad con pérdida de sal se vio en 31 casos (74%) y en seis virilización simple (14.3%). En cinco casos (11.7%) las manifestaciones fueron vómitos, deshidratación y pérdida de peso y no se documentó pérdida de sal ni hubo datos de virilización.

DISCUSIÓN
La hiperplasia suprarrenal es infrecuente en nuestra población; sólo hubo 42 casos en esta revisión de diez años en un hospital de concentración. Los estudios norteamericanos indican una frecuencia de 1 en 5,000 a 1 en 15,000 nacimientos (7).
La hipertrofia de clítoris que es la manifestación principal, es consecuencia de la patogenia ya que el bloqueo enzimático desvía la producción de cortisol hacia la producción de andrógenos y a la virilización intrauterina. La virilización permite efectuar el diagnóstico más frecuentemente en mujeres (64% de nuestra serie) y puede ser que algunos varones lleguen incluso a fallecer sin detectarse el diagnóstico. La hiperplasia suprarrenal es la causa más frecuente de seudohermafroditismo femenino (12). En los casos con alteraciones genitales por virilización, es conveniente no asignar sexo al recién nacido hasta completar el estudio, para evitar las consecuencias psicosociales de dar una asignación inadecuada. En nuestra serie, sólo dos niñas tuvieron asignación sexual errónea (4.7%). Thilen (13) informa 18% en Suiza y Kandemir (14) un tercio de 273 niñas con hiperplasia suprarrenal en Turquía. Rodríguez (12) señala en México el 50% en pacientes enviados a cirugía.
Las manifestaciones clínicas de la hiperplasia suprarrenal en el presente estudio son similares a lo informado por Rodríguez (15) a principios de la década pasada en el Hospital Infantil de México. Deaton (16) menciona que las formas leves de hiperplasia adrenal pueden manifestarse sólo por infecciones pulmonares, síncope ortostático, estatura corta y acné severo.
La deficiencia enzimática más frecuente en nuestra población concuerda con la hallada internacionalmente: 92.6% correspondió a deficiencia de 21 hidroxilasa (3,7,9,17). Tres cuartas partes de pacientes se caracterizaron por pérdida de sal. White (1) encontró dos tercios y Di George (9) sólo el 50%. Un estudio de Tusié-Luna (18) en niños mexicanos mostró una baja frecuencia de deleción de alelos (1 a 2%) comparada con otras poblaciones y sugiere que los alelos afectados pueden contener mutaciones puntuales.
El estudio de pacientes con hiperplasia suprarrenal debe incluir determinaciones de 17 hidroxiprogesterona por radioinmunoensayo, cariotipo y ultrasonido pélvico (19). La respuesta a estimulación con ACTH es de utilidad (20). Al-Alwan (21) señala que la ultrasonografía tiene una sensibilidad de 92% y especificidad de 100% para este diagnóstico. El genotipo usando PCR alelo específico es una prueba diagnóstica complementaria que da información sobre la severidad de la enfermedad (22). Los estudios in vitro han mostrado que los pacientes perdedores de sal portan dos alelos no funcionales mientras que los pacientes con la forma virilizante simple requieren al menos un alelo portando actividad residual (1 a 2% de actividad enzimática) (23).
En un estudio del Reino Unido de 1964 a 1996, la mortalidad en niños con hiperplasia suprarrenal ajustada para edad, sexo y período calendario, estuvo significativamente aumentada para las edades de uno a cuatro años; la mayoría de las muertes fueron causadas por crisis adrenal (24).
Queremos hacer énfasis en que es posible detectar la deficiencia de 21 hidroxilasa prenatalmente. Una muestra de las vellosidades coriónicas puede dar material de análisis a finales de la semana 10 de gestación (25). Dumic (27) logró el diagnóstico prenatal en 20 pacientes con determinaciones de 17 hidroxiprogesterona en el líquido amniótico, tipificación de antígenos de HLA en leucocitos de células amnióticas y cariotipos en fetos de 16 a 18 semanas. De hecho se ha intentado el tratamiento prenatal con esteroides maternos para evitar virilización en fetos femeninos (19, 26, 27); sin embargo, no se tiene éxito en todos los casos y ha causado efectos secundarios significativos a la madre (28).
El diagnóstico neonatal temprano a través del tamiz metabólico ha disminuido la morbilidad derivada del retraso en el diagnóstico en dos tercios de los neonatos afectados de acuerdo con Pang (28). El tiempo máximo para hacer la asignación sexual correcta fue de 960 días antes de iniciar el programa de tamiz metabólico en Suiza y se redujo a sólo 14 días después del programa. No es de utilidad realizar determinaciones de 17 hidroxiprogesterona en sangre de cordón umbilical por existir altas concentraciones normalmente (29). Se pueden encontrar niveles incrementados de 17 hidroxiprogesterona en neonatos de bajo peso al nacer, en prematuros y en las gravemente enfermos; estos grupos tienen una tasa elevada de falsos positivos (30). Mitchell (31) sugiere complementar el tamiz con determinaciones de cortisol en la misa muestra de papel filtro. Therrell (32) halló 175 casos confirmados de hiperplasia suprarrenal congénita y 13 con algún otro defecto enzimático en la esteroidogénesis entre 1.9 millones de recién nacidos en Texas. Las falsas negativas son muy raras y han ocurrido en la forma virilizante simple de la deficiencia de 21 hidroxilasa (33). En un segundo tamiz metabólico una o dos semanas después del nacimiento se hallaron dos casos no detectados en el inicial, por lo cual no ha resultado práctico realizar un segundo tamiz (34). Thilen (13) informa los resultados del tamiz en Suiza; a los ocho días de vida el 25% de las niñas y 75% de los varones fueron diagnosticados sólo por tamiz metabólico en ausencia de manifestaciones clínicas. En México se realiza la detección sistemática sólo en una pequeña población que tiene acceso a servicios privados de atención médica. Quizá al incrementar el número de niños tamizados, se encuentren más casos (32). Es labor del pediatra, lograr que a todos los recién nacidos se efectúe el tamiz neonatal para determinar el máximo de enfermedades posibles y lograr una medicina preventiva más efectiva en nuestro país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FIGURA 1
FRECUENCIA DE SÍNTOMAS EN CASOS DE HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA. INP 1988-1997

ANOMALÍA DE LA PAPILA ÓPTICA "MORNING GLORY". PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Dr. Mario Turati *
Dra. María Esther Calderón *
Mauricio Turati **

* Médico Oftalmólogo
** Pasante de Medicina UNACh

Correspondencia: Dr. Mario Turati. Tule 125. San Cristóbal de las Casas, Chiapas. C.P. 29299 Fax: 96 78 52 09 correo electrónico: turati@sancristobal.podernet.com.mx

RESUMEN
La patología oftalmológica conocida como "morning glory" (manto de la Virgen) es una rara anomalía de la papila óptica. Generalmente es una anomalía ocular aislada; sin embargo, se ha descrito asociada a alteraciones craneales, faciales, neurológicas y endocrinas.
Palabras clave: Anormalidades oftalmológicas, papila óptica, "morning glory", enfermedades del sistema nervioso central.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Teh condition known as "morning glory" is an uncommon optic anomaly. Generally, it is an isolated ocular abnormality; however, some cranial, facial, neurologic and endocrine associations have been reported in this pathology.
Key words: Eye abnormalities, optic disc, "morning glory", central nervous system abnormalities.
INTRODUCCIÓN
La anomalía congénita de la papila óptica conocida con "morning glory" (manto de la Virgen) consiste en un desarrollo anómalo del nervio óptico y del polo posterior, que es poco común. Se caracteriza por aumento de tamaño de la papila, que se muestra con tejido de apariencia fibroglial sobrepuesto; el anillo peripapilar muestra una zona de tejido sobreelevado de coloración blanco grisácea, pero en diferentes grados de pigmentación; los vasos sanguíneos aferentes y eferentes de la papila óptica están aumentados en número, parecen estar enganchados al borde, tienen una disposición rectilínea 1.
INFORME DEL CASO. Niño indígena tojolabal, de siete años de edad, del municipio de la Trinitaria, Chiapas, México. Fue traído por el padre porque no veía con el ojo derecho. Padre, madre y dos hermanos aparentemente sanos. Antecedentes personales sin importancia. Examen físico. Agudeza visual con el ojo derecho: sólo ve "bultos" a un metro de distancia; ojo izquierdo, 20/30. Reflejos oculares normales. Esotropia de 10 dioptrías prismáticas en V.
Fondo de ojo derecho: papila aumentada de tamaño, con tejido de apariencia fibroglial; se ven numerosos vasos que salen de los márgenes de la papila, con disposición rectilínea; borde elevado con anillo de coloración grisácea. Resto sin alteraciones (Fig. 1). Ojo izquierdo: papila pequeña, redonda, de coloración rosada, con vasos centrales con envainamiento. Resto sin alteraciones (Fig. 2).

COMENTARIOS
Reis en 1908, fue el primero en describir esta anomalía de la papila óptica ahora conocida como "morning glory", propuesto por Kindler en 1970 por la apariencia oftalmoscópica semejante a la flor Ipomoea purpurea, conocida en los EE.UU. como "morning glory" y en México como "manto de la Virgen" (Fig. 3) 2,3.

Esta anomalía es rara; se desconoce su frecuencia en la población general. Habitualmente es unilateral, como en el caso que se presenta, pero se han descrito casos bilaterales 1,3-5.
La agudeza visual por lo general está afectada: 20/200 o menos. Nuestro caso únicamente ve "bultos" con el ojo afectado. Algunos pacientes tienen mejor visión. Puede existir ambliopía y debe intentarse una prueba del parche ocluyendo el ojo de mejor visión por cierto tiempo a fin de tratar de mejorar la visión del ojo afectado 1,6. En el caso que se presenta el padre no aceptó que se practicara. En Chiapas, sobre todo entre la población indígena, hay resistencia al uso de lentes y para el tratamiento de la ambliopía con la maniobra de parche sobre el ojo sano.
Puede llegar a ocurrir el desprendimiento de la retina de tipo no regmatógeno 1,7. En este paciente no lo hubo, pero es posible que ocurra.
Aun cuando por lo general el "morning glory" es una anomalía aislada, se ha publicado ejemplos en los que se asocia hipertelorismo, labio y paladar hendido, encefalocele, agenesia del cuerpo calloso, defectos en el piso de la silla turca 1,4,7-10, anormalidades renales y el síndrome "Charge" 11. También se han descrito disfunción tiroidea y enanismo hipofisiario 12. En estos casos se debe efectuar estudio completo de neuroimagen y valoración endocrinológica. No se practicaron en el caso que se presenta por falta de recursos del padre.

PIES DE FIGURAS
Fig. 1. Papila aumentada de tamaño, con presencia de tejido de apariencia fibroglial sobre la papila; anillo peripapilar sobreelevado de coloración blanco grisácea. Vasos sanguíneos numerosos anormalmente rectilíneos, que parecen enganchados al borde.
Fig. 2. Papila pequeña de color rosado y de bordes bien definidos. Vasos con envainamiento a nivel de papila.
Fig. 3. Ipomoea purpurea. Conocida en los EE.UU. como "morning glory" y en México como "manto de la Virgen".

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MICROBIOLOGÍA DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN NIÑOS CON FIBROSIS QUÍSTICA

Dr. Francisco Cuevas Schacht *
Dr. Juan Manuel Ruiz Torres *
Dr. Lorenzo Pérez Fernández *
Dra. Ma. Cristina Sosa-de-Martínez **

* Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax
** División de Investigación

Correspondencia: Dr. Francisco Cuevas Schacht. Instituto Nacional de Pediatria,
Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco, 04531 México, D.F.
Correo electrónico: franciscocg@intersoftware.com.mx

RESUMEN
OBJETIVOS: Investigar el germen más frecuente en lavado broncoalveolar (LBA) en pacientes pediátricos con fibrosis quística (FQ), su asociación con la edad y con alteraciones radiológicas mediante la puntuación de Brasfield.
DISEÑO: Retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional.
UBICACIÓN: Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Pediatría (INP), México, D.F., entre enero de 1989 y diciembre de 1995.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron los expedientes clinico-radiológicos de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico de FQ. Se seleccionaron los pacientes a quienes se realizó cultivo de LBA. Se investigaron las siguientes variables: edad de inicio de sintomatología, sexo, edad al diagnóstico, porcentilas de talla y peso, evaluación radiológica mediante escala de Brasfield y germen aislado por cultivo de lavado broncoalveolar.
RESULTADOS: En 17 de los 27 pacientes se realizó cultivo; 10 de 17 pacientes fueron de sexo masculino. El germen aislado con mayor frecuencia fue Pseudomonas aeruginosa (12 de 17). Según la puntuación de Brasfield, el daño pulmonar fue moderado en 12 de 17 pacientes, en ocho de los cuales se aisló P. aeruginosa. En tres pacientes con daño leve se aisló también P. aeruginosa; dos pacientes tuvieron daño severo; en uno se aisló P. aeruginosa y en otro Staphylococcus aureus.
DISCUSIÓN: El germen más frecuentemente aislado fue P. aeruginosa, que se acompañó de mayor daño pulmonar por Brasfield y a mayor lapso entre el inicio de los síntomas y el establecimiento del diagnóstico.
Palabras clave: Fibrosis quística, lavado broncoalveolar, Brasfield, Pseudomonas.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
OBJECTIVES: The purpose of this study was to find the most frequently isolated pathogens from a bronchoalveolar lavage (BAL) cultures in cystic fibrosis (CF) patients, their age and their radiological Brasfield score damage.
DESIGN: Retrospective, cross-sectional, descriptive, and observational.
SETTING: Neumology and Thoracic Surgery Department in the Instituto Nacional de Pediatría (INP), in México City, a third level facility, between January 1989 and December 1995.
MATERIAL AND METHODS: Clinical and radiological records of all CF pediatric patients were analyzed. Patients with a BAL culture were selected. The following variables were studied: sex, age at inception and age at diagnosis, weight and height percentiles, Brasfield chest radiograph score and pathogens isolated from the BAL culture.
RESULTS: 17/27 with CF had a BAL culture. 10/17 patients were male. In 12/17, the most frequently isolated pathogen was Pseudomonas aeruginosa. Brasfield lung damage score showed moderate affection in 12 of the 17 patients studied, in eight of whom P. aeruginosa was cultured. Three patients showed mild damage and in their cultures P. aeruginosa was isolated; two patients had severe damage: in one of them P. aeruginosa was cultured and Stahpylococcus aureus in the other one.
DISCUSSION: P. aeruginosa was the pathogen most frequently isolated. This germ was related with the most severe Brasfield score lung damage, and with the longer lapse before signs were present and the diagnosis stablished.
Key words: Cystic fibrosis, bronchoalveolar lavage, Brasfield, Pseudomonas.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, multisistémica, con mutaciones de un gen en el cromosoma 7 que altera los canales de cloro y determina cambios en la visco-elasticidad de las secreciones de las glándulas exocrinas. Los sistemas más afectados son el respiratorio, gastrointestinal y reproductor, además de las glándulas sudoríparas.1 Se considera a la FQ como la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la población caucásica de los Estados Unidos de Norteamérica, donde ocurre en 1 de 2 500 recién nacidos.2 En países del primer mundo el diagnóstico de FQ se realiza en el 70% de los casos antes del primer año de vida, en el 80% antes de los cuatro años de edad y en el 90% de los casos antes de los 12 años de edad; 3 la edad promedio es de 2 años 8 meses con una media de 7 meses. En la República Mexicana no se conoce su frecuencia; sin embargo, en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se halló en 0.98% del material de autopsia.4,5
La microbiología de las vías respiratorias en casos de FQ tiene relevancia por su estrecha relación con el pronóstico y la calidad de vida, ya que el daño pulmonar y el deterioro de la función respiratoria, se relacionan con el tiempo de evolución del padecimiento, con la colonización de la vía aérea por Pseudomonas sp. y con un mayor retardo en establecer el diagnóstico e iniciar un manejo adecuado.1,2,6,7
Los gérmenes más frecuentemente aislados y de acuerdo a la edad son Staphylococcus aureus durante los primeros 2 años de vida, Haemophylus influenzae en preescolares de 2 a 5 años, Pseudomonas aeruginosa en mayores de 7 años y P. cepacia y Micobacteria sp. en la adolescencia tardía en mayores de 13 años.6-14
La escala de Brasfield,15 es una evaluación radiológica que permite clasificar la afección o daño pulmonar en pacientes con FQ y obtener en forma sencilla y objetiva el seguimiento y evaluación de la terapéutica.16,17 Su relación con los gérmenes aislados en vías aéreas, el inicio de los síntomas y la edad al momento del diagnóstico no han sido evaluados en la población pediátrica. En vista de lo anterior consideramos conveniente revisar dicha relación en los pacientes con FQ atendidos en el INP entre enero de 1989 y diciembre de 1995.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y observacional.18 Se revisaron los expedientes de pacientes pediátricos menores de 18 años con diagnóstico de fibrosis quística (FQ). Se seleccionaron aquellos a quienes se hizo cultivo bacteriológico de lavado broncoalveolar (LBA) obtenido por broncofibroscopia, entre enero de 1989 y diciembre de 1995. El diagnóstico de FQ se estableció en base al cuadro clínico y dos determinaciones consecutivas positivas de cloro en sudor.19,20
Se tabularon sexo, edad al inicio de los síntomas y edad al momento del diagnóstico, peso en gramos, talla en centímetros y sus valores porcentilares; evaluación radiológica pulmonar con la puntuación de Brasfield y microbiología del lavado broncoalveolar (LBA). Todos los pacientes tenían historia de infección respiratoria crónica sin respuesta adecuada al uso de múltiples antimicrobianos y sin que fuera posible determinar el tipo de antibiótico utilizado, la dosis, ni la duración de su administración.
En todos los pacientes se realizó broncofibroscopia bajo anestesia general inhalatoria. Se utilizó un fibroscopio Olympus BF® de 3.4 mm, que se introdujo por cavidad nasal. Se revisó el árbol traqueo-bronquial hasta los bronquios segmentarios. Al llegar a nivel del área de mayor alteración radiológica, de la língula, del lóbulo medio o de ambos, se instilaron 10 a 20 mL de solución salina al 0.45% que se recuperaron en un recipiente estéril para cultivo aeróbico de bacterias.
La puntuación de la Dra. Brasfield se obtuvo valorando las radiografías simples postero-anterior y lateral de tórax; para esto se hizo una subdividisión en cinco áreas: atrapamiento aéreo, marcas lineales, lesiones nodulo-quisticas, lesiones mayores y severidad general.15-17 Con la puntuación total, la afección o daño pulmonar se clasifica en tres categorías: leve, cuando es mayor de 19 puntos; moderado, de 12 a 19 puntos y severo, menor de 12 puntos. Debido al reducido tamaño de la muestra, solamente fue posible describir numéricamente la información.
RESULTADOS
El cuadro clínico se caracterizó en todos los pacientes por tos productiva en accesos, sin predominio de horario, con exacerbaciones intermitentes acompañadas de fiebre no cuantificada y datos de dificultad respiratoria de leve a moderada. No hubo diferencias en relación al diagnóstico temprano o tardío.
En el Cuadro 1 se ve que el germen más frecuentemente aislado fue Pseudomonas aeruginosa (12 de 17), que prevalece en menores de dos años de edad (6 de 7). La evaluación radiológica del daño pulmonar con la puntuación de Brasfield mostró daño moderado en 12 de los 17 pacientes.
Al relacionar el daño pulmonar con esta puntuación se ve que los casos leves predominan en niños menores de seis años, mientras que los severos predominan en mayores de seis años. Asimismo, se observa que P. aeruginosa predominó en el grupo de daño moderado, (8 de 12) y que se aisló Staphylococcus aureus en un paciente con daño moderado y en uno con daño severo.
Los tres pacientes con daño leve, en 8 de 12 con daño moderado y en los dos con daño severo estaban por debajo de la porcentila 3 de peso; los 2 de 3 con daño leve, 6 de 12 con daño moderado y los dos pacientes con daño severo, estaban por debajo de la porcentila 3 de talla.
DISCUSIÓN
En este estudio, la prevalencia en el aislamiento de Pseudomanas aeruginosa fue mayor en niños menores de dos años. Esto difiere de lo señalado por otros autores.8-10,23 Es posible que esto pudiera explicarse por el promedio de edad a la que se hizo el diagnóstico o bien al manejo antimicrobiano inespecífico que habían recibido. Esto significa que sigue vigente lo informado por autores nacionales en 1990.4
La FQ es una enfermedad multisistémica cuya morbimortalidad se relaciona con el grado de afección o de daño pulmonar.1 Este último depende sobre todo de la edad a la que se realiza el diagnóstico, del germen que coloniza la vía aérea y del manejo específico de la enfemedad.1,2,4,6 El árbol bronquial del paciente con FQ es estructuralmente normal y estéril al nacimiento, por lo que la colonización de diferentes gérmenes, en particular Pseudomonas sp. ocurre cuando hay mayor deterioro estructural y funcional pulmonar.11-14,23
Se ha demostrado que hay relación entre el aislamiento de Pseudomonas sp y la edad escolar o adolescencia.7-10,23 May Jr.,7 en Inglaterra informa un 43% y 50% respectivamente en escolares y adolescentes de 96 pacientes estudiados. Villuendas,8 en España, halló en un estudio de 31 pacientes 38% y 49% respectivamente en los mismos grupos de edad señalados.
Llama la atención que la puntuación de Brasfield en cinco de siete pacientes menores de dos años y dos de tres menores de ocho años respectivamente presentaban daño pulmonar moderado al momento del diagnóstico; esto se explica por que mientras más tarde se hace el diagnóstico, mayor será el daño.
A diferencia de lo que sucede en países anglosajones donde la oportunidad de los servicios médicos y recursos económicos es mayor y por lo tanto mayor sensibilidad para realizar un diagnóstico temprano, en nuestro país el mayor grado de desnutrición y frecuencia de enfermedades infecciosas severas que semejan o enmascaran el diagnóstico de FQ,5 explicaría probablemente en forma parcial el lapso prolongado entre el inicio de la sintomatología y el establecimiento del diagnóstico.

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HIPONATREMIA Y SU CURSO CLÍNICO. ESTUDIO EN NIÑOS MEXICANOS ATENDIDOS EN UNA INSTITUCION DE TERCER NIVEL

Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón *
Dr Ricardo Zaldo Rodríguez **
Dr. Mario A. Acosta Bastidas**
Dr. Luis García Vázquez ***
Dr. Raúl A. Limón García ***
Dr. Omar Flores del Razo **

* Departamento de Investigación Médica
** Departamento de Urgencias
*** Residente de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría

Correspondencia: Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón. Departamento de Metodología de la Investigación. Instituto Nacional de Pediatría Insurgente sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, CP 04530 México, D.F.

RESUMEN
Justificación: La hiponatremia es una causa frecuente de admisión a los servicios de urgencias. Se han identificado diversos factores que pueden influir en la severidad y evolución de la enfermedad. No existe en nuestro medio una revisión sistemática de los probables factores asociados con una evolución inadecuada, las manifestaciones clínicas mas frecuentemente y su correlación con los niveles de sodio.
Material y Métodos: Revisión retrospectiva de 108 niños entre un mes y 16 años que ingresaron a Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría con sodio sérico (NaS) < a 135. Se clasificaron en niños con hiponatremia leve (NaS 125 a 134 mEq/L), moderada (120 a 124 mEq/L) y severa (NaS < 120 mEq/L). Se evaluó la edad del niño al momento del evento, el tiempo transcurrido entre el inicio de las manifestaciones clínicas y su llegada a la Institución; las manifestaciones clínicas, el tratamiento establecido y el cambio en el sodio. Se efectuó análisis de asociación mediante Chi cuadrada, búsqueda de diferencias con ANOVA ó Kruskall-Wallis y análisis de regresión logística para establecer un modelo multivariado de riesgo.
Resultados y conclusiones: Ni la severidad ni el tipo de hiponatremia se vieron influidas por la edad del niño, el género ni el tiempo de evolución. Las manifestaciones neurológicas graves (crisis convulsivas, estupor y coma), fueron más frecuentes a menor concentración sérica de sodio. El incremento de los niveles séricos de sodio no rebasó 0.7 ± 0.2 meq/hora en promedio después de iniciar el tratamiento. El análisis multivariado indica que el nivel sérico de sodio así como el tiempo de evolución del padecimiento son factores de riesgo significativo para el desarrollo de manifestaciones neurológicas severas.
Palabras clave: Hiponatremia, factores de riesgo, urgencias, crisis convulsivas, coma.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Background: Hyponatremia is a frequent cause of admission to emergencies departments. Some clinical and epidemiological factors, which can influence the evolution of hyponatremic patients, have been identified. It doesn't exist in our country a systematic revision of the probable factors associated with an inadequate evolution, the more frequent clinical manifestations and their correlation with the sodium levels.
Material and Methods: Retrospective revision of 108 cases of children 1 month to 16 years that entered to Emergency Department at the National Pediatric Institute with sodium (NaS) < to 135. They were classified in children with mild (NaS 125 to 134 mEq/L), moderate (120 to 124 mEq/L) and severe hyponatremia (NaS < 120 mEq/L). The age at the time of the event, the time passed between the beginning of the clinical manifestations and its arrival to the Institution, the observed clinical manifestations, the established treatment and the change in sodium was evaluated. An analysis of association by means of square Chi, search of differences with ANOVA or Kruskall-Wallis and logistic regression analysis to establish a multivariate model of risk was made.
Results and conclusions: Neither severity nor the type of hiponatremia were influenced by the age or the time of evolution. Severe neurological manifestations (seizures, stupor and comma), were more frequent with low serum sodium levels. The increase of the sodium levels don't exceed in 0,7 ± 0,2 mEq/hour prior the beginning of treatment. The multivariate analysis indicates that sodium level as well as the time of evolution are factors of significant risk for the development of severe neurological manifestations.
Key words: Hyponatremia, risk factors, convulsions, coma.

ANTECEDENTES
La hiponatremia (NaS < 135 mEq/L), es una causa frecuente de ingreso de pacientes a los servicios de urgencias pediátricas. De acuerdo al déficit de sodio, se puede clasificar en severa (NaS < a 120 mEq/L), moderada (NaS entre 120 y 124 mEq/L) o leve (NaS entre 125 y 134 mEq/L). Las concentraciones de NaS > 124 mEq/L, rara vez causan manifestaciones clínicas importantes; por el contrario, si los niveles son inferiores a 115 mEq/L frecuentemente se acompañan de manifestaciones graves 1. El tipo y la gravedad de los síntomas dependen, entre otros factores de la edad del paciente, de la magnitud y de la velocidad de instalación de la hiponatremia 2. La rapidez de instalación de la hiponatremia puede ser aguda (instalación en 24 horas o menos) y crónica (más de 24 horas). Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia aguda son diversas y afectan prácticamente todos los órganos y sistemas de la economía. A nivel neurológico es común observar apatía, anorexia, náuseas, vómito, agitación, cefalea, alteraciones de la conciencia, convulsiones y coma. Las manifestaciones cardiovasculares de la hiponatremia depende principalmente del volumen sanguíneo efectivo 3. Desde el punto de vista endocrinológico, una disminución del volumen circulante, libera hormona antidiurética HAD, la cual aumenta la resorción renal de agua y paradójicamente puede potenciar el estado de hiponatremia 4-6. La reacción renal a la hiponatremia es la producción de orina diluida, proceso que se anula en mayor o menor grado por la presencia de HAD 7. La concentración urinaria de sodio varía con la patología que produjo la hiponatremia (Cuadro 1). Los pacientes con hiponatremia crónica pueden sufrir debilidad focal, hemiparesias y ataxia. El tratamiento de la hiponatremia depende de la concentración sérica de sodio, de las manifestaciones neurológicas presentes y del volumen del líquido extracelular (LEC) 7. En general, todo paciente con manifestaciones neurológicas serias (somnolencia, letargo, coma con o sin crisis convulsivas) con o sin NaS < 120 mEq/L debe recibir corrección rápida (60 minutos) de los niveles de sodio llevando el NaS al menos a 125 mEq/L [Na por administrar en carga rápida 125 - NaS informado x (Peso x % de agua corporal total)]. Una vez administrada esta carga de sodio, se debe determinar nuevamente la concentración sérica de sodio y completar el tratamiento de acuerdo a la causa que genero la hiponatremia. En pacientes con disminución del agua corporal hay que corregir la deshidratación y completar la corrección de la hiponatremia en un lapso de 24 horas mediante la formula: Na por administrar en 24 horas = [135 - NaS informado después de la carga x (Peso x % agua corporal) + Na de mantenimiento]. En pacientes con aumento del agua corporal y sin edema (secreción excesiva de ADH), sólo se requiere restricción de líquidos por administrar, sin necesidad de corregir el sodio. Finalmente los pacientes hipervolémicos requieren restricción de agua y de sodio y en ocasiones administración de diuréticos 8,9. La complicación más importante de la hiponatremia generalmente debida a un tratamiento inadecuado se conoce como síndrome de desmielinización osmótica; se presenta con mielinolisis pontina central y desmielinización de las neuronas mielínicas extrapontinas cuando la corrección es muy rápida (más de 0.5mEq/hora o más de 12 mEq en 24 hs) o cuando la corrección de hiponatremia es excesiva y causa hipernatremia 10-12.
En México se han descrito algunas series de casos de hiponatremia pero no existen estudios pediátricos para evaluar el curso clínico de estos pacientes, ni para identificar los factores de riesgo de una mala evolución.
Se efectuó el presente estudio con el objeto de: 1) Identificar las características epidemiológicas de niños mexicanos con hiponatremia atendidos en una Institución Pediátrica de 3er. Nivel de atención. 2) Evaluar las manifestaciones clínicas según la severidad de la hiponatremia y la rapidez de instalación. 3) Identificar factores de riesgo para desarrollar manifestaciones neurológicas importantes (crisis convulsivas, estupor, con o sin coma).
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio realizado del 1 de enero de 1995 al 31 de mayo de 1998, de cohortes, comparativo, observacional, longitudinal y prolectivo, aprobado por los comités de investigación y ética de la Institución, realizado en pacientes que ingresaron al área de prehospitalización del Departamento de Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría. Se incluyeron niños con edades entre 28 días y 18 años, de ambos sexos, con sodio sérico inferior a 135 mEq/L y cuyos padres o tutores, aceptaron la participación en el estudio por escrito. Se excluyeron pacientes con patologías agudas o crónicas que pudieran dificultar el análisis de la hiponatremia; con discrasias sanguíneas o cuenta de plaquetas inferior a 50,000 que contraindicaran la toma repetitiva de muestras sanguíneas para la determinación seriada de sodio sérico; con desnutrición (menos de -2 unidades Z de peso/talla); con hiperglucemia (glucosa sérica superior a 110 gr/dL), hiperlipidemia (trigliceridos totales superiores a 150 mcgr/dL) o hiperproteinemia (proteínas totales superiores a 11 gr/dL); con uso reciente de manitol; datos clínicos sugestivos de intoxicación con etanol o metanol, patologías neurológicas como causa de crisis convulsivas. Se eliminaron del estudio pacientes con menos de seis determinaciones en serie de sodio sérico y urinario y cuyos padres o tutores solicitaron el alta voluntaria. Los casos aceptados se clasificaron en seis grupos: 1) Hiponatremia aguda hipovolémica, 2) Hiponatremia aguda euvolémica, 3) Hiponatremia aguda hipervolémica, 4) Hiponatremia crónica hipovolémica, 5) Hiponatremia crónica euvolémica 6) Hiponatremia crónica hipervolémica. El grupo 1 recibió líquidos a 100 mL/100 Calorías metabolizadas + 5%, 10% o 15% de su peso en g de acuerdo al porciento de déficit hídrico. La cantidad de sodio requerido se calculó de acuerdo a la fórmula Na por administrar = Na ideal - Na real x peso (Kg) x vol. circulante y se agregaron los requerimientos normales. Al grupo 2 se le manejó con restricción de líquidos. Al grupo 3 se le restringieron líquidos y el aporte de sodio; se administraron inicialmente 20 mEq/L de sodio como máximo. A los pacientes con hiponatremia crónica pertenecientes al grupo 4, se les dio sólo aporte elevado de sodio para 24 horas (60 mEq/L), sin corrección aguda. Los pacientes del grupo 5 y 6 fueron tratados en forma similar al grupo 2 y 3. Se determinó el sodio sérico y urinario cada cuatro horas para ajustar el manejo establecido en todos los pacientes. Los datos generales del paciente, las manifestaciones clínicas, el tratamiento recibido y los valores de sodio se captaron en un formato de recolección de datos. Se captaron los datos del paciente hasta que sus niveles de sodio sérico se encontraran en 135 mEq/L y el paciente estuviera en condiciones de egresar y de recibir alimento por vía oral. Se describieron las variables mediante medidas de tendencia central y dispersión, con cálculo de promedio y desviación estándar para variables numéricas con distribución Gaussiana, así como medianas y valores mínimo-máximo para variables categóricas o con distribución sesgada. Se compararon la severidad de la hiponatremia y el tipo de hiponatremia con el género, la edad del paciente, el tiempo de evolución, las manifestaciones clínicas y los valores promedio de sodio, potasio y glucosa mediante prueba de chi cuadrada, prueba de t para muestras independientes, ANOVA de una vía o para muestras repetitivas o prueba de Kruskall Wallis. Se analizó el riesgo de aparición de crisis convulsivas mediante un modelo multivariado de regresión logística, con p significativa inferior a 0.05.

RESULTADOS
Se estudiaron 72 niños (66.7%) y 36 niñas (32.4), con edades de 1 a 192 meses (29 ± 47.2 meses, Md 3 meses). La causas más frecuentes de hiponatremia fueron la diarrea en 29 casos (26.9%) y la hiperplasia suprarrenal congénitas en 19 (17.1%) (Fig. 1). En base a los objetivos del estudio dividimos el análisis de acuerdo a la severidad de la hiponatremia y al tipo de hiponatremia; se calculó un modelo predictivo de riesgo para crisis convulsivas.
Análisis por severidad de la hiponatremia. Presentaron hiponatremia leve 47 pacientes (129 ± 2.5); 42 hiponatremia moderada (121.6 ± 3.0) y 19, hiponatremia severa (110 ± 6.1), F ANOVA 209, p .00001. Hubo 40 pacientes (37%) con algún grado de deshidratación de los cuales, sin diferencias significativas en su distribución de acuerdo a la severidad de la hiponatremia (x2 2.45, p .87). No se observaron diferencias en cuanto a la severidad de la hiponatremia, del tiempo de evolución entre el inicio de las manifestaciones neurológicas sugestivas de hiponatremia y la llegada a la institución (20.4 ± 22.9 h para hiponatremia leve, 20.8 ± 20.8 para la moderada y 19.4 ± 15.9 para la severa; K-Wallis .03, p .97). Al analizar las manifestaciones neurológicas hubo diferencias significativas según la severidad de la hiponatremia, para la presencia de irritabilidad, crisis convulsivas, somnolencia, estupor y coma (Cuadro 2). Se compararon posteriormente, mediante ANOVA para muestras repetitivas, las mediciones periódicas de sodio en los tres grupos, después de iniciar el tratamiento descrito, (Fig. 2). Finalmente se compararon mediante ANOVA los valores de sodio urinario, potasio sérico y urinario y de glucosa de acuerdo a la severidad de la hiponatremia; no hubo diferencias estadísticamente significativas (Cuadro 3).
Análisis por tipo de hiponatremia. Se dividió la muestra en cuatro grupos: 1) Hiponatremia hipovolémica extrarrenal. 2) Hiponatremia hipovolémica de causa renal. 3) Hiponatremia euvolémica. 4) Hiponatremia hipervolémica extrarrenal. No se incluyó paciente con hiponatremia hipervolémica de causa renal. No hubo diferencias estadísticamente significativas por edad ni género en estos subgrupos. Como era de esperarse el total de casos de deshidratación pertenecieron a los grupos 1 y 2 con 24 casos en el grupo 1 y 16 casos en el grupo 2. En forma similar al análisis previo, no se observaron diferencias significativas en el tiempo de evolución de las manifestaciones neurológicas (grupo 1:18.1± 18.5; grupo 2: 24.4 ± 20.5; grupo 3: 21.4 ± 10.8; grupo 4: 18.5 ± 26.8 horas; F ANOVA .68, p .56). Se efectuó en forma similar el análisis de las manifestaciones clínicas. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Se analizaron los niveles séricos y urinarios de sodio y potasio, así como los de glucosa sérica por grupos; se hallaron diferencias estadísticamente significativas de los valores de sodio urinario, potasio sérico y glucosa entre los grupos (Cuadro 4). Finalmente se incluyeron la edad del paciente, el tiempo de evolución de la hiponatremia y el nivel basal de sodio sérico en un modelo multivariado de regresión logística para establecer una ecuación de predicción de riesgo de desarrollar crisis convulsivas. Los niveles de sodio sérico y las horas de evolución fueron factores de riesgo significativos; se desarrolló con ellos la siguiente ecuación:

Riesgo para desarrollo de crisis convulsivas: -28.3 + .23 (niveles séricos de sodio al ingreso) + .033 (horas de evolución).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Este estudio muestra la importancia de la identificación temprana de la hiponatremia, patología que frecuentemente complica diversas enfermedades observadas con cierta frecuencia en la practica pediátrica diaria: náusea y vómito secundarios a gastroenteritis, así como en la práctica pediátrica supraespecializada: síndrome cerebral perdedor de sal, hiperplasia suprarrenal congénita. Establece la importancia de brindar tratamiento oportuno y temprano para evitar manifestaciones neurológicas severas que pueden condicionar morbilidad importante: crisis convulsivas y estado de coma. Destacar la seguridad de los esquemas terapéuticos referidos que si bien no fueron sometidos a análisis de brazos paralelos (estudio comparativo), permite observar cómo la frecuencia de complicaciones graves es relativamente baja. A diferencia de lo publicado en la literatura, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el comportamiento de este trastorno de acuerdo a la edad del paciente, quizás porque la mayoría de la muestra correspondió a pacientes menores de un año. Se señala la necesidad de contar con protocolos de diagnóstico y tratamiento estructurados en forma sistemática que permitan evaluar de una manera más objetiva el curso clínico y paraclínico de estos pacientes.

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Figura 1. Causas de hiponatremia en niños

REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y SU MANEJO DIETÉTICO EN EL NIÑO

Dr. Jaime Ramírez Mayans *
MC Pilar Gelis Vieitez **
Nut. Norma Piña Romero **

* Jefe de la Subdirección de Medicina
** Departamento de Gastroenterología y Nutrición INP

Correspondencia: Dr. Jaime Ramírez Mayans. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN
El reflujo gastroesofágico es un problema frecuente de consulta en pediatría. Su espectro de presentación es muy amplio; va desde simple regurgitación hasta detención de crecimiento; con las repercusiones nutricionales que ello implica.
El papel de algunos alimentos en el reflujo gastroesofágico es motivo de controversia; sin embargo, existen otros cuyo efecto es bien conocido. Por ello es importante la detección temprana y un manejo nutricional y médico oportunos, parta evitar complicaciones como esofagitis, estenosis o desnutrición.
El manejo del reflujo puede iniciarse con medidas generales antireflujo como la posición, la dieta, tratamiento médico o farmacológico. El tratamiento dietético incluye la técnica adecuada de alimentación (cantidad, frecuencia, extracción del aire deglutido, etc.) el espesamiento de la fórmula por el método tradicional (cereal) o el uso de fórmulas comerciales antiregurgitación y evitar el consumo de alimentos que pudieran agravar el problema: jugos y frutas cítricas entre otros.
En el presente trabajo se planta la influencia de los alimentos y la importancia de la dieta en el manejo de los niños con RGE.
Palabras clave: Reflujo gastroesofágico, esofagitis, estenosis esofágica, desnutrición, fórmulas antiregurgitación, ablactación.

Acta Pediatr Mex 2000;2:

ABSTRACT
Gastroesophageal reflux is a frequent pediatric problem. Its clinical picture varies from regurgitation to growth retardation with all the additional nutritional implications.
The role of certain foods on gastroesophageal reflux is still controversial although the role of others is well known. Consequently early diagnosis and treatment an essential to avoid complications such as esophagitis, esophageal stenosis and malnutrition.
Treatment may begin with general measures including: position, dietary and medical management. Dietary management includes adequacy of the feeding technique (amount, frequency, air extraction), formula thickening (traditional (cereal) or anti-regurgitation formula) and avoidance of certain foods that can aggravate the problem (citrus furits and juices among others).
This review article will discuss the role of certain foods in gastroesophageal reflux and the importance of the diet on the management of this disease.
Key words: Gastroesophageal reflux disease, esophagitis, esophageal stenosis, malnutrition, antiregurgitation formula.
I. Introducción
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un problema frecuente de consulta en pediatría. Aunque su principal manifestación clínica es el vómito, su espectro de presentación es muy amplio y va desde una simple regurgitación hasta detección de crecimiento, con las repercusiones nutricionales que ello implica. Aun cuando algunos pediatras consideran que la regurgitación puede formar parte del reflujo fisiológico, en la práctica diaria a veces resulta difícil determinar cuando ésta es parte de un reflujo patológico, que puede causar estenosis esofágica severa 1-4.
El papel que juegan algunos alimentos en el RGE es motivo de controversia; pero otros alimentos tienen efecto adverso bien conocido. Por ello es importante una detección temprana y un manejo nutricional y médico oportunos, para evitar complicaciones como esofagitis, estenosis, denutrición. en el presente trabajo se plantea la influencia de los alimentos y la importancia de la dieta en el manejo de los niños con RGE 4-7.
Factores dietéticos que influyen en el RGE
Diferentes nutrimentos tienen influencia sobre la presión y relajación del esfínter eosfágico inferior (EEI); favorecen la frecuencia de las relajaciones espontáneas y el vaciamiento gástrico; estos factores se relacionan con la fisiopatología del RGE 2,8.
La liberación intragástrica de proteína aumenta la presión del EEI probablemente debido a la liberación de gastrina aunque también se ha invocado un mecanismo neural reflejo. Los hidratos de carbono tienen poco o nulo efecto sobre la presión del EEI mientras que las grasas disminuyen significativamente la presión del EEI, lo cual puede ser mediado por la liberación de colecistoquinina.
La combinación de alimentos produce una caída de la presión del EEI hasta por tres horas, acompañada de aumento en la frecuencia de las relajaciones transitorias espontáneas del EEI; esto parece deberse a un aumento en la distensión gástrica. Una comida rica en grasa retarda considerablemente el vaciamiento gástrico y prolonga el período de distensión gástrica, por lo cual hay mayor riesgo de reflujo. Por otra parte, los alimentos con alta osmolaridad disminuyen la presión del EEI, probablemente debido a una estimulación directa sobre los receptores sensoriales del esófago 9.
II. Objetivos del manejo dietético
Primario
1. Modificar, mejorar o ambos, los factores que condicionan el reflujo.
Secundarios
1. Mantener un estado nutricio óptimo (crecimiento y desarrollo adecuado).
2. Disminuir las manifestaciones clínicas a través de modificaciones en la dieta.
3. Evitar complicaciones con uso adecuado de los alimentos.
4. Prevenir la obesidad 1,9.
5. Disminuir la ansiedad familiar 2.
Con lo anterior se logra mantener una presión adecuada del EEI y mejorar el aclaramiento esofágico, lo que se traduce con disminución en la intensidad y frecuencia del reflujo y por lo tanto, se logra la protección adecuada de la mucosa esofágica para prevenir la esofagitis con o sin estenosis 1,2.
III. Manejo Dietético
El manejo del RGE puede iniciarse con medidas generales antireflujo como la posición, el manejo dietético y médico o farmacológico. La cirugía se reserva para casos en los que no se ha tenido éxito o en pacientes con complicaciones severas 3,4,8,10,11.
Técnica de alimentación
Incluye la orientación y asesoría adecuada e individualizada de la técnica de alimentación.
1. Técnica correcta de suministro del biberón y de la extracción del aire deglutido. La posición correcta al momento de la alimentación debe de ser lo más similar posible a la empleada con el seno materno. La extracción del aire deglutido es muy importante ya que puede ser una de las causas principales de regurgitación y vómito en el niño 1,5,8,12.
2. Horario y frecuencia adecuada de alimentación. El vaciamiento gástrico normal del niño ocurre generalmente en 2.5 a 3.5 horas dependiendo del tipo de leche, por lo que es aconsejable proporcionar el alimento cada tres a cuatro horas a niños con peso y talla normales. En niños alimentados al seno materno también deben seguirse estas recomendaciones.
3. Cantidad adecuada de fórmula. Aun cuando es difícil precisar la cantidad de leche especialmente en niños con RGE, no debe darse cantidades que excedan los requerimientos de acuerdo a la edad.
4. En algunos casos puede ser necesario fraccionar e incrementar la frecuencia de alimentación para reducir la cantidad proporcionada en cada toma. Se recomienda un volumen de alimento fraccionado de acuerdo con la capacidad gástrica del niño, ya que el reflujo disminuye conforme se reduce el volumen de la comida al disminuir la distensión gástrica. La desventaja es que al aumentar el número de comidas se incrementan también los períodos posprandiales en los cuales se presenta con mayor frecuencia el reflujo, además de que en ocasiones es difícil realizar esto en la práctica 1.4.8.10.11.13.
5. Evitar el empleo de alimentos que disminuyan la presión del EEI o que estimulen la secreción ácida. Deben evitarse alimentos frecuentemente utilizados por las madres durante los primeros meses, como infusiones de anís, hierbabuena, menta, té negro, etc. Jugos de frutas cítricas naturales o comerciales, etc. Evitar la adición de miel a la fórmula y alimentos con elevada osmolaridad como los jugos de uva o manzana entre otros, tanto naturales como industrializados. En el apartado de ablactación se presentan algunos alimentos que también deben evitarse en los lactantes a partir de la ablactación 1-3,5,9,11,14.
Espesamiento de la fórmula
a) Método tradicional.
Por años se ha recomendado espesar la leche, lo cual puede hacerse con cereal; se recomienda adicionarlo en una proporción del 5% (5 g de cereal en 100 mL). Generalmente se utiliza el cereal de arroz por ser menos alergénico. Sin embargo, el espesamiento puede retardar el vaciamiento gástrico y disminuir la presión del EEI, por lo cual no se debe exceder la proporción recomendada. Aún cuando las manifestaciones clínicas de RGE (regurgitaciones, vómito) mejoran, los estudios de pH intraesofágico con monitoreo continuo por 24 h han demostrado que no disminuye la frecuencia de los episodios de reflujo 1.10.
Con esta práctica la densidad calórica de la fórmula se incrementa, lo que podría ser una opción terapéutica más si el niño tiene déficit nutricio debido al reflujo 2,4,11,13,14.
b) Fórmulas anti-regurgitación
La industria farmacéutica ha creado fórmulas especialmente diseñadas para niños con este padecimiento; proporcionan todos los nutrimientos necesarios para el crecimiento y desarrollo del paciente. En estas fórmulas el espesamiento se logra mediante la adición de agentes espesantes tales como el almidón de arroz o maíz. En 1992 la Comisión de países de la Comunidad Europea, estableció que la adición de éstos no debe ser mayor de 2g/mL, sin que el total de hidratos de carbono exceda de un 30% 2,16,17,18.
En nuestro país existen dos fórmulas comerciales, una a base de almidón de arroz pregelatinizado y otra a base de almidón de maíz precocido. El cuadro 1 muestra la composición de estas fórmulas en comparación con un fórmula de inicio. La fórmula a base de arroz contiene 2.3 g/100 mL y la de maíz 1.8 g/100 mL. El almidón de arroz en la fórmula comercial contiene 93% de amilopectina (estructura ramificada) y 7% de amilosa (estructura lineal), lo que la hace menos digerible si se compara con el almidón de maíz, pues éste contiene 73% de amilopectina y 27% de amilosa 3,14,17,19.
En estas fórmulas la proteína no está modificada (80% en forma de casína y 20% en forma de proteínas del suero). Esta característica contribuye a retardar el vaciamiento gástrico, lo que puede favorecer el reflujo oculto. Además, los lactantes alimentados con fórmulas en las que predomina la caseína propician más la frecuencia de lactobezoar 13,20,21.
Tampoco los lípidos se han modificado en comparación con una fórmula de inicio. Se ha demostrado que las manifestaciones clínicas disminuyen; sin embargo, al igual que con el método tradicional, los episodios de reflujo medidos por monitoreo continuo del pH intraesofágico no mejoran 2,16.
Digestión del almidón en el recién nacido
La digestión del almidón se inicia con la amilasa salival, de corto eimpo de acción ya que ésta se inactiva con el pH ácido del estómago. La secreción gástrica en cierta medida continúa la hidrólisis del almidón a pesar de no tener enzimas específicas para su digestión. En el intestino delgado, la hidrólisis continúa por acción de la amilasa pancreática, principal enzima para la digestión del almidón; esta enzima digiere casi totalmente el componente lineal del almidón (amilosa: con enlaces 1:4) (Fig. 1).
De la digestión de la amilosa se obtiene la maltosa y la maltotriosa, mientras que de la hidrólisis de la amilopectina se obtienen fragmentos menores conocidos como dextrinas límite (enlaces 1:6). Estos compuestos se digieren por la isomaltosa, que actúa sobre los enlaces 1:6 para convertirlos en compuestos lineales con enlaces 1:4 que quedan disponibles para la acción de la amilasa.
La digestión de estos nutrimentos termina con la acción de la maltasa (disacaridasa) del borde en cepillo, la cual produce moléculas de glucosa que se absorben por el intestino 22.
La acción óptima de la amilasa salival, se obtiene en un pH de 6.9 y se inactiva con un pH de 4 o menor. Los lactantes de uno a dos meses de edad tienen un pH gástrico de 6 durante las dos horas postprandiales y éste rara vez es menor de 4 en lactantes mayores. Por eso se puede inferir que existe cierto grado de digestión en el estómago de estos niños.
La estructura química del almidón protege a la amilasa salival del pH ácido del estómago, debido a lo cual su acción puede reactivarse en el pH alcalino del duodeno. La actividad de la amilasa pancreática se encuentra reducida durante los primeros seis meses de la vida, aunque aumenta gradualmente y alcanza el nivel de actividad del adulto al año de edad.
Pequeñas cantidades de almidón (1 g/kg de peso) pueden ser bien digeridas por recién nacidos de tres a cuatro semanas, aunque en pruebas de iones hidrógeno exhalado existe cierta cantidad de almidón sin digerir. La mayoría de los lactantes de uno a cinco meses de edad son capaces de digerir 10 a 25 g de almidón diariamente 2,23,24.
Ablactación
En los niños con reflujo, la ablactación, es decir, proporcionar alimentos diferentes de la leche proporcionados con cuchara, debe iniciarse, al igual que en todos los lactantes, entre los cuatro y los seis meses de edad siguiendo el mismo orden de introducción de alimentos y recomendaciones de una adecuada ablactación. En algunos casos, puede requerirse ablactación temprana en niños con RGE severo y poca respuesta al tratamiento medico-farmacológico y dietético.
Deben evitarse ciertos alimentos como manzana, papaya, jitomate, frutas cítricas (naranja, toronja, limón, mandarina, fresas, guayaba, etc.) y sus jugos, naturales o industrializados, chocolate, bebidas gaseosas y de cola, irritantes (pimienta, mostaza, chile, etc.) y alimentos ricos en grasa. También deben evitarse infusiones de menta, hierbabuena, anís, etc. 1,3,9,19,25, pues algunos alimentos pueden favorecer el reflujo por:
1) Elevada tonicidad, astringencia y acidez, que pueden estimular nervios sensoriales irritables en la mucosa, produciendo pirosis, como sucede con alimentos muy condimentados o con los cítricos 9; 2) ser el alimento un potente estímulo de la secreción gástrica que promueve el reflujo de jugos especialmente ácidos y pépticos en pacientes con EEI ineficiente (café); 3) al hecho de que ciertos alimentos pueden relajar el EEI, por ejemplo, la grasa, el chocolate, cebolla, ajo, hierbabuena, menta, canela, clavo, café, té y el alcohol, que además es un potente estimulante de la secreción gástrica 3,9; 4) la alta osmolaridad de los alimentos que provoca retardo en el vaciamiento gástrico y disminuye la presión del EEI.
Debido a que se restringe el consumo de frutas cítricas y sus jugos, se deben proporcionar otras fuentes de vitamina C como el brócoli, coles de bruselas, etc.

CUADRO 1
COMPARACIÓN DE LAS FÓRMULAS ANTIREFLUJO CON UNA FÓRMULA DE INICIO (COMPARACIÓN POR 100 g DE POLVO)

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ALTERACIONES EN LA DIFERENCIACIÓN GONADAL

Dr. Raúl Calzada León *
Dra. María del Carmen Esmer Sánchez **
Dra. Nelly Altamirano Bustamante *
Dra. María de la Luz Ruiz Reyes *
Dra. Ariadna González del Angel **
Dra. Esther Lieberman Hernández **
Dra. Victoria del Castillo Ruiz **

* Servicio de Endocrinología
** Departamento de Genética

Correspondencia: Dr. Raúl Calzada León. Servicio de Endocrinología. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México D.F. 04530

RESUMEN
Las anormalidades en la fórmula cromosómica o las alteraciones de los genes involucrados en la diferenciación gonadal producen cambios morfológicos y funcionales en las gónadas que se traducen en modificaciones cualitativas y cuantitativas de su producción hormonal, con la consecuente repercusión en el crecimiento y diferenciación de los genitales internos y externos.
La disgenesia gonadal es causada por un defecto en la determinación testicular y en todos los casos se deben descartar malformaciones asociadas.
En el hermafroditismo verdadero, caracterizado por la presencia de tejido testicular y ovárico en una misma persona, pueden presentarse genitales externos ambiguos pero también un fenotipo totalmente femenino o masculino que puede no ser identificado sino hasta la pubertad, cuando se altera la progresión de ésta, o cuando se presenta infertilidad.
Palabras clave: disgenesia gonadal, hermafroditismo verdadero, ambigüedad de genitales, intersexo.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Growth and development of internal and external genitalia are disrupted when qualitative and quantitative changes in hormonal production occur as a result of morphological and functional gonadal alterations caused by abnormalities in chromosomal complement and/or in the genes involved in gonadal differentiation.
Gonadal dysgenesis refers to abnormal testicular determination and in all other malformations must always be excluded.
True hermaphroditism is characterized by testicular and ovarian tissue in the same patient. In some cases genitalia are ambiguous at birth, but in others the phenotype are normal and the diagnosis is delayed until puberal development or fertility problems become evident.
Key words: gonadal dysgenesis, true hermaphroditism, ambiguous genitalia, intersex.

El desarrollo de un fenotipo sexual adecuado y funcional, está condicionado por cuatro estadios consecutivos: la determinación cromosómica, el proceso de diferenciación gonadal hacia testículo u ovario, la diferenciación sexual primaria y la diferenciación sexual secundaria.
Las anormalidades en la fórmula cromosómica, particularmente en los cromosomas X y Y, y en otros genes involucrados en la diferenciación gonadal, producen cambios funcionales de las gónadas que se traducen en modificaciones cualitativas y cuantitativas de su producción hormonal, que repercuten en el crecimiento y diferenciación de los genitales internos y externos.
Las alteraciones de la diferenciación gonadal se manifiestan frecuentemente por ambigüedad de genitales o por alteraciones en la edad de presentación y calidad del desarrollo puberal.
El abordaje de estas patologías es difícil, por lo que en este trabajo se revisan los criterios actuales de diagnóstico y tratamiento y se hace una revisión completa de los nuevos conceptos fisiopatogénicos de formas de disgenesia gonadal manifestados por un fenotipo sexual ambiguo. Los síndromes de Turner y de Klinefelter y sus respectivas variantes, también cursan con disgenesia gonadal, pero no se incluyen por que no cursan con estado intersexual. (Cuadro 1)
DISGENESIA GONADAL 46,XY
Bajo este nombre se agrupan un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por defectos para la correcta diferenciación de la gónada hacia testículo. El término disgenesia gonadal completa 46,XY, pura o síndrome de Swyer, se reserva para casos en que no es posible demostrar la existencia de testículos: cuando los testículos están presentes pero son anormales se trata de disgenesia gonadal parcial 46,XY o pseudohermafroditismo disgenético masculino 1.
Disgenesia gonadal completa
En general los pacientes tienen un fenotipo femenino normal, sin signos de síndrome de Turner ni malformaciones genitales ni somáticas graves. En la etapa prepuberal la estatura tiende a ser normal o elevada cuando se les considera como mujeres, pero normal o baja de acuerdo a la esperada para los varones de su familia. Debido al cierre tardío de los cartílagos de crecimiento por falta de producción de esteroides sexuales y probablemente por la presencia de un gen promotor del crecimiento en el cromosoma Y, la estatura final tiende a ser alta. Las proporciones corporales son eunucoides a partir de los 8 a 10 años de edad, es decir, tanto la brazada como el segmento inferior tienen una longitud mayor de lo esperado para la talla 1,2.
Cuando se alcanza una edad adecuada para desarrollar la pubertad, se observa falta de aparición de los caracteres sexuales secundarios, y por ello la mayoría de los individuos afectados se identifican entre 10 a 14 años por presentar pubertad retardada, clitoromegalia muy discreta o amenorrea primaria; el ultrasonido abdominal revela ausencia de gónadas, con trompas y útero normales aunque pequeños. Hay concentraciones séricas anormalmente elevadas de gonadotropinas hipofisiarias. El análisis del cariotipo permite establecer el diagnóstico. En los pacientes con desarrollo mamario e incluso sangrados transvaginales, debe descartarse la presencia de un tumor gonadal productor de estrógenos 3.
El análisis histológico de las gónadas demuestra la presencia de estrías gonadales, generalmente constituidas por estroma ovárico laxo y ausencia de folículos, con grados variables de fibrosis; derivados müllerianos normales y genitales externos femeninos. Esto ha llevado a considerar que se trata en realidad de ovarios intrauterinos que sufrieron degeneración prenatal en individuos con cariotipo 46,XY. Este concepto se apoya por el hallazgo ocasional de folículos y el hecho de que la imagen histológica es muy parecida a la de los ovarios de pacientes con síndrome de Turner 4,5.
El 15-20% de los pacientes presentan una deleción pequeña del brazo corto del cromosoma Y, y en otros se han identificado diversas mutaciones puntuales del gen SRY, la mayoría de las cuales se localizan en el dominio de unión al DNA, que afectan el segmento distal del gen por lo menos en las últimas 1.8 kb; algunas producen un fenotipo de varón fértil que puede transmitirlas y procrear hijas XY, lo que sugiere que en estos casos puede afectarse la calidad o el tiempo de expresión del gen y causar desarrollo testicular normal en el padre y anormal en la descendencia. En otros casos los genes del cromosoma Y son normales, por lo que se ha postulado que genes autosómicos o ligados al X pueden ser los responsables, o incluso que la enfermedad puede ser producida por mosaicismo, incluyendo la línea germinal.
En cuanto se identifica la enfermedad, se debe realizar gonadectomía bilateral, debido a que cerca del 30% de los casos presenta tumores gonadales; el gonadoblastoma es el más frecuente; también se han descrito disgerminomas y otros tumores malignos 6.
Puesto que los genitales externos son femeninos, y la mayoría de los casos han sido educados como mujer, no hay indicación para tratar de producir virilización mediante el uso de testosterona. Es incluso cuestionable si se debe explicar al paciente, a sus familiares o a ambos, la fisiopatología de la enfermedad, si hasta ese momento no ha existido duda del género al que pertenece la paciente.
Después de la gonadectomía o bien alrededor de los 12 años de edad si se realizó en la etapa prepuberal, se debe iniciar tratamiento hormonal de reemplazo para asegurar una feminización adecuada. Los derivados müllerianos se encuentran presentes aunque hipodesarrollados, por lo que en caso de amenorrea primaria el crecimiento uterino requerirá un período aproximado de seis a nueve meses antes de alcanzar un desarrollo del endometrio que permita el primer sangrado menstrual.
Recientemente se ha descrito la posibilidad de lograr embarazos a través de fertilización in vitro con un huevo fecundado y la implantación del embrión 7.
Disgenesia gonadal parcial o incompleta:
Existe gran variabilidad en las características de los genitales internos y externos, debido a que la la disgenesia de los testículos varía en severidad y en ocasiones la función prenatal está mejor conservada que la postnatal.
No existen malformaciones asociadas, a excepción de que los genitales son habitualmente ambiguos; algunos pacientes se presentan sólo por micropene. En general se observa microfalo, criptorquidia uni o bilateral, labios mayores "escrotalizados" y parcialmente fusionados e hipospadias escrotal. Otras características que pueden estar presentes son:
a) Presencia de derivados müllerianos, uni o bilaterales. Por lo general, a mayor disgenesia más temprana es la alteración funcional, con falta de generación de hormona antimülleriana en las primeras semanas de la vida, lo que permite el desarrollo de útero y trompas.
b) Desarrollo incompleto de estructuras wolffianas, con hipoplasia de epidídimo, vasos deferentes y vesículas seminales.
c) Capacidad variable de aumentar la síntesis y secreción de testosterona con una prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana. La intensidad de la respuesta depende de la función de las gónadas en el momento de la prueba, por lo que en ocasiones no existe concordancia entre ésta y las características de las estructuras müllerianas ni wolffianas.
El estudio citogenético muestra por lo general un cariotipo 46,XY sin alteraciones estructurales.
El diagnóstico se establece mediante el análisis histológico de las gónadas. Algunos pacientes muestran estría gonadal de un lado del abdomen y un testículo disgenético en el otro lado. En otros, ambos testículos son disgenéticos. El grado de alteración histológica es variable, pero los túbulos seminíferos están casi siempre malformados, rodeados de estroma edematoso o de estroma que recuerda al ovárico. Una tercera parte de los pacientes presenta áreas de testículo normal diseminadas en la gónada 8.
Existe riesgo elevado para el desarrollo de tumores gonadales (16 a 30%), particularmente para gonadoblastoma y disgerminomas, por lo que una vez establecido el diagnóstico debe valorarse la realización de gonadectomía 9.
Una vez que se alcance la edad cronológica en la que habitualmente se desarrolla la pubertad, se deberá iniciar tratamiento hormonal substitutivo de acuerdo al sexo de asignación.
El defecto básico parece ocurrir en los genes autosómicos que regulan el desarrollo de las gónadas (WT-1 y SOX-9) o en el SRY (deleciones de 2-3 kb en el extremo 3'), que puede asociarse a fenotipos de disgenesia gonadal completa y rara vez a formas parciales, incluso dentro de una misma familia 10-12.
Disgenesia gonadal mixta:
En esta categoría se incluyen pacientes con anormalidades del desarrollo gonadal por alteración cromosómica que involucra al cromosoma Y. Por lo general se trata de mosaicos, es decir, presencia de dos o más líneas celulares con diferentes cariotipos en el mismo cigoto.
Lo habitual es una fórmula cromosómica 45,X/46,XY debido a la pérdida de un cromosoma Y por no disyunción de la mitosis en etapas tempranas. Se desconoce de qué depende el grado de alteración genital; algunos estudios sugieren que cuando exista más de 24% de células con cariotipo 45,X se presentará la ambigüedad; en otros no se encuentra correlación entre el desarrollo del tejido testicular u ovárico con el número de células afectadas 13.
La mayoría de los pacientes (90-95%) presentan genitales externos totalmente masculinos, pero cuando existe ambigüedad genital, ésta se caracteriza por microfalo, criptorquidia uni o bilateral e hipospadias severa o pseudovagina. En ocasiones existe franca asimetría de los genitales externos, con criptorquidia y labio mayor de un lado, y gónada palpable y "escrotalización" del pliegue lateral en el otro. Muchos pacientes presentan talla baja y un fenotipo que recuerda al del síndrome de Turner 14.
El estudio imagenológico o por laparoscopia muestra frecuentemente derivados müllerianos del lado de la gónada disgenética, con conductos wolffianos bilaterales; existe correlación entre el desarrollo de los genitales internos y el de la gónada homolateral 15.
La histología de las gónadas, tanto en pacientes con genitales masculinos como en los que tienen genitales ambiguos suele ser anormal (27 y 95% respectivamente), ya sea que ambas gónadas muestren disgenesia, o que exista testículo de un lado y estría gonadal del otro 16.
Durante la etapa prepuberal, las concentraciones de testosterona son habitualmente normales para la edad cronológica, y no existe aumento de los esteroides precursores. La prueba de estimulación con hCG, muestra respuestas muy variadas; sin embargo hay una correlación directa entre el grado de afección de ambas gónadas y el incremento en la testosterona sérica 13,15.
Los tumores gonadales se presentan en 10 a 20% de los casos, tanto gonadoblastoma como disgerminomas, por lo que es recomendable la gonadectomía preventiva. Cuando los pacientes son criados como mujeres es necesario hacer la gonadectomía en cuanto se realiza el diagnóstico, para evitar el riesgo de tumores y porque se puede producir virilización. Cuando son asignados como varones, se debe realizar exéresis de los restos müllerianos y las gónadas que ópticamente correspondan a estría; los testículos disgenéticos deben descenderse al escroto y explorarlos regularmente para detectar en forma temprana la aparición de un tumor. Al llegar a la pubertad es necesario valorar la necesidad de administrar testosterona para lograr una virilización adecuada 6.
Malformaciones asociadas a disgenesia gonadal:
La asociación de disgenesia gonadal, parcial o mixta, con otras anomalías congénitas se ha encontrado en diferentes entidades monogénicas, entre las que se encuentran:
1. Síndrome WAGR: Se caracteriza por tumor de Wilms, aniridia, anormalidades genitourinarias y retraso mental. El defecto génico está localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13), en donde se encuentra el gen WT-1, que codifica para la síntesis de una proteína que contiene "dedos de zinc" y cuya función es regular la transcripción del DNA 17,18.
2.Síndrome de Denys-Drash: Los pacientes presentan disgenesia gonadal, insuficiencia renal por síndrome nefrótico congénito y tumor de Wilms. Se debe a la expresión heterocigota de un defecto en el gen supresor del tumor de Wilms (WT-1). Los individuos con cariotipo XY presentan ambigüedad de genitales y trastornos en la diferenciación gonadal, particularmente estrías, gónadas inmaduras y ovotestis, en tanto que los pacientes con complemento cromosómico XX presentan sólo defectos gonadales. La nefropatía se manifiesta por proteinuria precoz y el tumor de Wilms suele ser bilateral y se desarrolla antes de los dos años de edad. Algunos autores lo consideran una variante del síndrome de WAGR 19-21.
3. Síndrome de Frasier: Clínicamente es parecido a los anteriores, pero los pacientes no desarrollan tumor de Wilms. También se debe a mutaciones en el gen WT-1, y es considerado por algunos como una variante del síndrome WAGR (22).
4. Displasia campomélica: Los pacientes afectados presentan un cariotipo XY, displasia ósea de tipo campomélica (dimorfismo craneofacial, alteraciones de las extremidades e hipoplasia de la tráquea) y malformaciones gonadales y genitales. Se debe a una alteración del gen SOX-9, que pertenece a los genes relacionados con SRY, y es un regulador de la transcripción de DNA. La mayoría de los pacientes son heterocigotos para la mutación, lo que sugiere transmisión con carácter dominante. Como no se han encontrado mutaciones en individuos que no presentan la asociación de anormalidades óseas y alteraciones gonadales, se asume que son inseparables las funciones sobre el desarrollo del testículo y en la acondrogénesis. En esta última, es un factor activador del gen para la colágena tipo II, que sintetiza una proteína constituyente de la matriz extracelular del cartílago. A nivel gonadal, potenciado por SRY, induce la diferenciación hacia testículo, por lo que su mutación se asocia a disgenesia o incluso síndrome de reversión sexual, con diferenciación de la gónada indiferenciada hacia ovario 23,25.
5.Otros cuadros asociados con disgenesia gonadal incluyen malformaciones múltiples a nivel craneofacial, corazón, paladar y retraso mental; se han descrito en pacientes con duplicaciones parciales del cromosoma X y en deleciones del brazo corto del cromosoma 9 26-28.
HERMAFRODITISMO VERDADERO
Se define por la presencia, en una misma persona, de tejido testicular y ovárico. En realidad es una forma de disgenesia gonadal, ya que aunque al nacimiento, pueden ser histológicamente normales cuando ambos tejidos gonadales están separados, más tarde degeneran.
El aspecto de los genitales externos es variable, incluso con apariencia totalmente masculina o femenina, aunque el motivo principal de consulta es la ambigüedad genital. El falo puede semejar un clítoris hipertrófico o un pene hipoplásico con hipospadias y cuerda. Las formaciones labioescrotales pueden presentarse como escroto bífido o como labios mayores con una o ambas gónadas palpables, o como labio de un lado y escroto del otro. Con frecuencia se encuentra un seno urogenital con orificio genitourinario único situado en la base del falo 29.
En los pacientes con genitales sin ambigüedad, el diagnóstico se establece con frecuencia hasta el inicio de la pubertad, cuando aparecen datos de heterosexualidad (clitoromegalia, hirsutismo, ginecomastia, hemorragia uretral, etc.). En otros pacientes la disgenesia gonadal progresiva ocasiona una pubertad retrasada 29.
Los genitales internos también muestran características variables; se pueden encontrar conjuntamente derivados müllerianos y wolffianos con diferenciación simétrica. Debido a que el daño testicular es frecuentemente mayor que el ovárico, las estructuras wolffianas suelen ser menos desarrolladas o incluso estar ausentes, por falta de producción de testosterona. Por otro lado, debido a la falta de producción de hormona antimülleriana, es frecuente que el útero y la vagina más o menos desarrollados, y más rara vez que haya útero sin vagina o viceversa. El desarrollo de las trompas es variable; es excepcional que falten los derivados müllerianos 29.
La etiología del hermafroditismo verdadero depende del tipo de complemento cromosómico, por lo que conviene describir por separado cada uno.

Hermafroditismo verdadero 46,XY
Se desconoce la etiología, aún cuando se han descrito mutaciones del gen que codifica para SRY, y también se han descrito mutaciones de la línea germinal y mutaciones postcigóticas 30,31.
Se caracteriza por la presencia de tejido testicular y ovárico en un mismo individuo. El análisis cromosómico demuestra una fórmula 46,XY en el 12% de los pacientes con hermafroditismo verdadero 32.
Cuando la fórmula es 46,XY el ovario es muy inmaduro. En los ovotestes los tejidos testicular y ovárico están directamente unidos, aunque suele existir una zona de transición entre ellos 30.
Los sujetos afectados presentan genitales ambiguos, cuyo grado de virilización y desarrollo de genitales internos depende del grado de desarrollo testicular y ovárico.
Las características histológicas de las gónadas son variables, pero cerca del 50% presentan testículo de un lado, ya en el abdomen o escrotal, con ovario abdominal contralateral. Otros tienen ovotestis en un lado del abdomen con testículo, ovario o incluso otro ovotestis contralateral 31,32.
Cerca del 10% de los pacientes presentan tumores gonadales 6.
Se ha sugerido la asociación etiológica entre el hermafroditismo verdadero 46,XY y la disgenesia gonadal 46,XY, ya que en ambas entidades se han descrito mutaciones para el gen que codifica par SRY. El que en la segunda exista tejido gonadal sugiere la existencia de un ovario intrauterino, y el estudio de Eicher demostró que la introducción de un cromosoma Y produce gónadas intrauterinas con testículos, ovotestes y ovarios, pero al término de la gestación sólo presentan tejido testicular disgenético, cuando han desaparecido el ovárico y el ovotestes 34.
Hermafroditismo verdadero 46,XX
Se define como la presencia de tejido testicular y ovárico en un mismo individuo cuya fórmula cromosómica es 46,XX. Corresponde a la forma más frecuente de hermafroditismo verdadero, ya que el 58% de los casos presenta este cariotipo.
La etiopatogenia no ha sido dilucidada. Algunos autores proponen que puede existir una mutación del gen que codifica para SRY como consecuencia de una translocación, lo que permite su activación en individuos XX que tienen secuencias del cromosoma Y. Sin embargo, por otro lado la expresión del SRY se encuentra disminuida por la presencia de secuencias bloqueadoras del cromosoma X. Esto puede explicar por qué en algunas familias coexisten casos de hermafroditismo verdadero XX y varones XX; sin embargo, la teoría más aceptada en estos casos es que el cromosoma X translocado corresponde al inactivo 35-37.
Aunque la mayoría de los casos se presenta de manera esporádica, en algunos se observa una tendencia familiar que parece corresponder a una forma multigénica o con penetración incompleta y expresión variable de un solo gene 38.
En la mayoría de los casos existe ovotestes bilateral, pero la distribución gonadal es variable; en algunos casos los tejido testicular y ovárico se encuentran bien delimitados y separados, mientras que en otros existe mezcla de ambos. El testículo suele ser displásico, con fibrosis intersticial, túbulos inmaduros y esclerosados y la espermatogénesis es excepcional. El ovario en cambio, suele estar menos alterado, incluso con presencia de folículos primordiales bien desarrollados que pueden madurar y permitir ciclos ováricos fisiológicos con menstruaciones regulares y fecundidad. Se han descrito 22 gestaciones en diez hermafroditas. En la mayoría de los casos la evolución natural del ovario es hacia la falla funcional temprana, ya que se vuelve disgenético con una estructura similar a la observada en el síndrome de Turner 30.
La prevalencia de tumores gonadales es baja (4%), a diferencia de lo encontrado en el hermafroditismo verdadero 46,XY 39.
Los genitales generalmente son ambiguos, aunque se han descrito casos de genitales externos totalmente femeninos o totalmente masculinos. Existen tanto estructuras müllerianas como wolffianas, cuyo grado de desarrollo se correlaciona con el estado funcional testicular.
Quimerismo 46,XX/46,XY
El quimerismo se presenta cuando una célula derivada de dos cigotos presenta diferentes cariotipos. Cuando el cariotipo resultante es 46,XX/46,XY se pueden presentar alteraciones en la diferenciación sexual, que en la mayoría de los casos corresponden a hermafroditismo verdadero 40.
El quimerismo puede producirse por una fertilización doble, o bien por el intercambio celular entre gemelos dicigóticos de diferente sexo.
La confirmación se realiza mediante pruebas genéticas específicas para determinar que varias líneas celulares derivan de fondos genéticos diferentes, que incluyen determinación del grupo sanguíneo ABO, tipificación de enzimas de eritrocitos y análisis de secuencias polimórficas en el DNA genómico 41.
VARON XX
Se refiere a los casos en los cuales se desarrolla tejido testicular en individuos con cariotipo 46,XX; se les conoce también como "varón XX". Los casos con determinación incompleta del testículo producen hermafroditismo verdadero 46,XX.
Aunque el 10 a 15% de los casos presentan hipospadias o genitales ambiguos, la mayoría de los pacientes presentan genitales externos totalmente masculinos y son llevados al médico por presentar pubertad retrasada. En ese momento el fenotipo general es parecido al descrito para el síndrome de Klinefelter, con hábito eunucoide, testículos pequeños y elevación de los niveles séricos