LA INVESTIGACIÓN EN LOS NIÑOS
LA IMPORTANCIA DE LOS PRINCIPIOS

Hace 30 años, Mario Bunge señalaba la rigurosa actualidad que tenía este tema y el cuestionamiento que la juventud se hacía acerca de la moralidad de la ciencia 1. Hoy podemos afirmar que ha adquirido más relevancia y se mantiene en constante discusión, ya que los grandes avances científicos, además de cautivar, generan creciente preocupaciones.
La investigación que se lleva a cabo en pediatría debe ofrecer más y mayores garantías para una práctica clínica correcta y por supuesto, para una mejor atención de la salud de la población infantil, por cierto muy numerosa en México. Su propósito esencial es la validación de las prácticas clínicas y son los fines y los medios utilizados para adquirir los conocimientos los que se deben justificar desde el punto de vista ético. Partamos del hecho de que los investigadores habrán de plantear protocolos sensatos y consecuentes con la realidad y el raciocinio. No es por demás señalar que el proceso de la investigación debe realizarse bajo los principios del método científico, ahora muy distante del empirismo y el dogma.
Los niños son considerados como grupo frágil y vulnerable, argumento que se apoya en su limitada capacidad (?) para el consentimiento de investigaciones y por su carencia de autonomía; por esta razón debe ser protegido. El cuestionamiento que aflora es si es necesario realizar experimentación en los pequeños. La respuesta es pronta: sí, es necesario efectuar investigaciones en niños, es obligación imperiosa, porque muchas veces no es posible extrapolar en ellos los conocimientos emanados de la investigación en modelos animales y en humanos adultos y los niños no son adultos pequeños. El punto medular, que debe cumplirse a carta cabal, es que debe garantizar la seguridad de los menores que participarán en los protocolos y evitar que los investigadores cometan abusos, arbitrariedades y tensiones injustificadas; así, la investigación, no sólo la que incumbe a los niños, debe sustentarse de manera absoluta en los principios morales vigentes de medicina y sociedad.
Sobre el noble y legítimo propósito de la investigación se cierne una amenaza que es consecuencia del desgaste de los valores humanos y la pérdida del respeto por los demás, que generan conductas permisivas, algunas veces carentes del menor escrúpulo para obtener lo que se desea. Harold Kroto y Jean Dausset, Premios Nobel de Química y Medicina, han expresado recientemente su inquietud por la utilización que se le puede dar a los increíbles y fascinantes avances de las ciencias médicas en estos tiempos difíciles en que múltiples aspectos de la vida están fuera de control y donde se ha impuesto un creciente hedonismo que todo permite y donde todo se vale 3,4.
Ejemplos de excesos en la investigación hay muchos que han sido considerados como convulsiones de la historia médica, baste señalar los de Krugman en el estudio del virus de la hepatitis A efectuado en 250 niños con retraso mental de la escuela estatal de Willowbrood, EE.UU.; el de los 400 negros de Tuskegee, Alabama, en quienes se conocieron los temibles efectos tardíos de la lúes; los múltiples experimentos realizados en la Alemania nazi donde hubo eliminación sistemática de más de 90,000 discapacitados y ancianos y todos los estudios en los campos de concentración sobre infecciones, hipotermia, fracturas, radiaciones, desnutrición, tolerancia a la altura, entre otros. Estos estudios fueron realizados para nuestra sorpresa, por médicos de uno de los pueblos más cultos de ese momento, muchos de ellos catedráticos de escuelas de medicina. De aquí surgen las primeras directrices operativas y legales sobre la regulación de la investigación en humanos 5, el Código de Nuremberg, seguido de las Declaraciones de Helsinki y en 1993, las Pautas Eticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, del Consejo de Organizaciones de Ciencias Médicas y la Organización Mundial de la Salud (CIOMS). A pesar de estos esfuerzos reguladores seguimos conociendo evidencia de investigaciones que atentan contra los derechos y dignidad de las personas como fueron los realizados por el Departamento de Energía Atómica en EE.UU. que fueron informados en 1994 y muchos más que se suceden día a día en la medicina moderna.
En 1978, en el seno de la Comisión Nacional para la Protección de las Personas de la Experimentación Biomédica, se produjo el informe Belmont, que no sólo fue útil para la evaluación ética de la investigación, sino que se convirtió en pilar de la bioética. (La Bioética es una disciplina filosófica encargada del estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la salud y en relación a los valores y principios morales). En él se formulan tres principios básicos: Autonomía, Beneficencia y Justicia. En 1979, Beauchamp y Childress, amplían dicho informe y desgajan el principio de la No Maleficiencia del de beneficencia, ambos principios con la misma jerarquía. Gracia, considera que los de mayor jerarquía son los de No Maleficencia y Justicia, que contemplan no sólo el pretendido beneficio y el no dañar, sino que todas las personas sean tratadas por igual, con la misma consideración y respeto 6.
En cuanto a los derechos de los pacientes pediátricos, precisados en la Declaración Internacional de los Derechos de los Niños promulgada en 1959, es innegable la necesidad que tenemos de avanzar en relación al consentimiento y determinar cuándo es la edad propicia para ello. Para la ley mexicana, las personas alcanzan su autonomía a los 18 años. Requerimos estudios que incluyan las opiniones de los adolescentes, avanzar en la búsqueda de cuáles son los mejores intereses de los niños y abandonar o al menos tratar de mejorar la tradicional conducta de decidir por ellos. Estos capítulos de la Bioética estarán por escribirse.
Por lo tanto, en la investigación debe prevalecer el respecto a cada una de las personas, de acuerdo a sus deseos y preferencias, aunque no las compartamos. Es indispensable que las investigaciones tengan en cuanta los intereses del niño y que en general, estén enfocados a su mayor beneficio y a evitarles riesgos injustificados. Se puede hacer investigación, aunque no beneficie directamente al niño estudiado, siempre y cuando esté exenta de riesgos perceptibles 7.
La ciencia es un medio para indagar la verdad y exige una conducta recta. Es menester que no se corrompa y se ponga al servicio de la destrucción, del privilegio, la opresión y el dogma o que se transforme en materia comercial. Es necesario promover y conservar la interacción precisa de los principios y valores morales con las reglas del método científico.
A la ciencia nada se le puede cuestionar; en forma inherente no es mala; pero sí a las formas de planear, adquirir y utilizar los conocimientos, que de ninguna manera deben atentar contra la dignidad de las personas o los pueblos. Cada vez surgirán más y más dilemas que generarán temores en la sociedad, sobre todo en el campo de la genética y su espectacular crecimiento, por lo que el talento, conciencia y conducta de los investigadores deberán dar respuesta cabal y garantizar la máxima seguridad de las personas sujetas a investigación, sobre todo de los niños.
La investigación habrá de continuar aportando constantemente nuevos conocimientos como su principal deber, seguramente se sucederán triunfos y fracasos, pero debemos empeñarnos en que se apegue a nuestros principios y valores, sólo así se podrá lograr una aplicación inteligente y correcta, sin exclusiones utilitaristas, lo que proyectará confianza a la sociedad y nos dará esperanzas de forjar un mejor futuro. Esta debe ser una reflexión obligada de hombres y mujeres preocupados por un mejor porvenir para las nuevas generaciones.

Dr. Armando Garduño Espinosa
Dr. Luis Heshiki N.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bunge M. Ed. Etica y Ciancia 3ª Ed. Siglo Veinte Buenos Aires 1972;p7
2. Pérez MA. Etica de la experimentación en humanos. Gac Med Mex 1982;118:83
3. Kroto WH. Premio Nobel de Química. Conferencia magistral en la UNAM. La Jornada, 8 de junio1998
4. Dausset J. Bioética y Responsabilidad Científica. Conferencia presentada en el Primer Congreso Internacional de Bioética. México 1994
5. Organización de las Naciones Unidas, Convención sobre los Derechos del Niño. Declaración Internacional. Arch Pediatr 1990;41:105
6. Gracia D. Citado por de Abajo FJ, Investigación Clínica en Niños: Fundamentación y requisitos éticos. Rev Esp Pediatr 1997;53:134
7. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Ley General de Salud 14 Ed. Porrúa México 1997;p386

PILOMATRIXOMA MALIGNO. ESTUDIO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA MÉDICA

Dr. Jesús G. Dávila Flores *
Dr. José Luis Treviño González *
Dra. Consuelo Treviño Garza **
Dr. Baltazar González Andrade *
Dra. Illen González Guajardo **
Dra. Mónica Rangel Fuentes **
Dr. Aquiles Quiroga Garza **
DR. Ramiro Santos Lartigue *

* Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario "Dr. José E. González" UANL
** Departamento de Pediatría. Hospital Universitario "Dr. José E. González" UANL

Correspondencia: Dr. Jesús G. Dávila Flores. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario "Dr. José E. González". Av. Madero y Gonzalitos sin número C.P. 64420 A.P. B4054 Monterrey, Nuevo León, México Tel. 333 42 99 Fax. 333 29 17

RESUMEN
El pilomatrixoma maligno es una neoplasia extremadamente rara. Hasta 1997 existían 36 casos informados en la literatura médica. Es una masa dérmica o subcutánea, con predilección por el área posterior del cuello, espalda y área preauricular. Es agresiva localmente y tiende a recurrir. El estudio histológico es la base del diagnóstico. El tratamiento de elección es la excisión quirúrgica. El presente caso, de un niño de ocho años de edad es el segundo más joven de la literatura.
Palabras clave: Pilomatrixoma maligno, neoplasia, masa dérmica, subcutánea.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Malignant pilomatrixoma is an extremely rare neoplasm. Until 1997, 36 cases had been reported. It is a dermic or subcutaneous mass with preference for the posterior neck area, back and preauricular zone. It is localy aggressive and trends to recurr. The histological study is the basis for the diagnosis. Surgical excision is the treatment of election. The present case is an eight year old boy who is the second youngest reported.
Key words: Malignant pilomatrixoma, neoplasm, subcutaneous dermic mass.

INTRODUCCIÓN
El pilomatrixoma es un tumor dérmico o subcutáneo habitualmente maligno, de crecimiento lento, que mide de 1 a 3 cm de diámetro y se presenta antes de la segunda década de la vida en el 60% de los casos 1,6. Fue descrito por primera vez en 1880 por Malherbe y Chenantais, como un tumor calcificante benigno; se creía que se originaba de las glándulas sebáceas 2-4. En 1949, Lever y Griesemer sugirieron que el origen del tumor era las células de la matriz pilosa. Forbis y Helwig revisaron una serie de 228 pacientes en 1961 y propusieron el nombre actualmente aceptado de "pilomatrixoma". Existe evidencia por microscopia electrónica y de luz, confirmada por estudios de inmunohistoquímica, de que estos tumores se originan en la matriz del folículo piloso 3,6. La variante maligna del pilomatrixoma es extremadamente rara. Hasta 1997 existían 36 casos descritos 1,2.
En la literatura revisada, este caso es el segundo paciente más joven informado, pues se presentó a los ocho años de edad, con dos años de evolución previa 1,2.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Niño de ocho años de edad sin antecedentes de importancia. Presentaba una tumoración indolora en la región preauricular izquierda de dos años de evolución, de crecimiento lento, de 4 x 4 cm. Inicialmente se resecó en su lugar de origen tres meses antes de ser visto en nuestro hospital. Acudió por presentar nuevamente una tumoración de 4 x 5 cm en la misma región; estaba ulcerada, con áreas de necrosis; tenía superficie irregular y consistencia dura, fija a planos profundos. Había una cicatriz quirúrgica en el borde inferior de la tumoración (Fig. 1). No había adenomegalias cervicales ni datos de parálisis facial ipsilateral; el resto del examen físico fue normal. No presentaba fiebre, pérdida de peso, ni malestar general.

Los exámenes de biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función hepática y radiografía de tórax fueron normales. La tomografía computada de cuello reveló una tumoración bien definida en la región preauricular izquierda que afectaba principalmente tejidos blandos; medía 2.5 x 3 cm de diámetro; presentaba calcificaciones en su interior; se le veía mejor con material de contraste intravenoso (Fig. 2).

Se tomó una biopsia por aspiración con aguja fina. Se identificó una neoplasia de células pequeñas redondas y azules; posteriormente una biopsia truc-cut reveló adenocarcinoma poco diferenciado de la glándula parótida. El paciente fue sometido a una resección amplia de la tumoración que incluyó el lóbulo del pabellón auricular, parotidectomía superficial y el vaciamiento ganglionar yugulodigástrico. Se realizaron biopsias transoperatorias de todos los bordes quirúrgicos incluyendo el tejido adyacente al nervio facial; fueron negativas para células neoplásicas.
Se hizo una reconstrucción con un colgajo deltopectoral e injerto de piel de espesor parcial. En el postoperatorio inmediato presentó necrosis del extremo distal del colgajo; se corrigió satisfactoriamente con injerto libre de espesor parcial. Tres meses después de la resección quirúrgica no había datos de recurrencia. No pudo hacerse el seguimiento debido a emigración del paciente.

El examen macroscópico del espécimen quirúrgico mostró una tumoración de 5.3 x 5 cm (Fig. 5), de color gris blanquecino, de consistencia firme y aspecto nodular; a la sección se veían múltiples áreas blanquecinas de aspecto calcificado y queratósico. El examen microscópico mostró células pequeñas de aspecto basaloide, núcleos ovales, hipercromáticos con actividad mitótica frecuente y atípica; las células tienen una disposición en nidos y empalizadas, separadas por bandas gruesas de tejido fibroconectivo, entre los cuales se observan focos de infiltrado inflamatorio crónico, con reacción inflamatoria granulomatosa de tipo cuerpo extraño y numerosos focos de diferenciación escamosa. Las mitósicas atípicas, así como el marcado pleomorfismo celular son características histológicas del proceso maligno (Fig. 4) que aunado a los datos del pilomatrixoma hicieron llegar al diagnóstico definitivo de pilomatrixoma maligno.

Los ganglios linfáticos yugulodigástricos fueron negativos para infiltración neoplásica; el tejido parotideo no tenía alteraciones.
DISCUSIÓN
El pilomatrixoma de comportamiento agresivo fue descrito por primera vez por Gromiko en 1927 5. Loparsri y Mihn después de revisar seis casos de pilomatrixoma invasivo, sugirieron que el término de carcinoma pilomatrix fuera usado para alertar a los médicos del comportamiento agresivo de estos tumores 2. Gould destacó que el pilomatrixoma invasivo "tiene un potencial biológico similar al carcinoma de células basales", con el cual debe hacerse diagnóstico diferencial 6.
Esta neoplasia se presenta más frecuentemente en individuos de edad media, en promedio a los 49 años; es más común en hombres (3:1); aparece en la región posterior del cuello, espalda superior y región preauricular 3. Nuestro caso es el segundo paciente más joven de la literatura y por tanto, excepcional.
Histológicamente se caracteriza por nódulos dérmicos y subcutáneos bien delimitados, que se componen de vainas y bandas de células basaloides, generalmente distribuidas en la periferia del tumor. Las células basaloides muestran escaso citoplasma pálido, núcleos pequeños y uniformes y un nucléolo pequeño; se encuentran en áreas extensas de queratinización, diferenciación escamosa y formación de células fantasmas. La calcificación y la reacción de cuerpo extraño, son características importantes; la diferenciación escamosa y la formación de células fantasmas ocurren de manera organizada hacia el centro de los nódulos. El tumor entero a veces es reemplazado por material queratósico, células fantasmas y reacción de cuerpo extraño, dejando sólo un delgado anillo de células basaloides en la periferia 2,3,6. Estos son tumores muy agresivos localmente; tienen una tasa de recurrencia del 59%, sobre todo cuando son resecados en forma incompleta como nuestro paciente que la presentó a los tres meses de su resección inicial. Se han descrito dos casos de metástasis pulmonares y un caso de metástasis viscerales múltiples (cerebrales y pulmonares) y muerte a pesar de quimioterapia y radioterapia 6,7.
El pilomatrixoma maligno comparte con el pilomatrixoma habitual la composición de sellas basaloides y células fantasmas. Para el diagnóstico definitivo, no fueron suficientes dos especímenes de biopsia pequeña y se requirió la revisión histológica de todo el espécimen quirúrgico. Esto significa que porciones pequeñas del tumor pueden no dar suficiente información para distinguir tumoraciones benignas de los tumores invasivos 1. En 1980 Laponsri y Minm informaron dos características del pilomatrixoma maligno que no se observan en el benigno; proliferación activa de células basaloides vesiculares hipercromáticas con numerosas mitosis e infiltración de la grasa, estructuras subyacentes, o ambas por las mismas 3,6,9.
El tratamiento de elección es la excisión quirúrgica amplia, asegurando márgenes quirúrgicos libres de neoplasia. Puede ser necesario, como en este caso, realizar el cierre con colgajo deltropectoral además de injertos dérmicos de espesor parcial. Se desconoce el estado actual del paciente. Aun cuando se logró que los bordes quirúrgicos estuvieran libres del tumor, cabe la posibilidad de recidiva debido a la alta tasa de recurrencias locales.
CONCLUSIONES
El pilomatrixoma maligno, una variante del pilomatrixoma, es muy raro, habiendo sólo 36 casos informados en la literatura. Predomina en la edad media en el sexo masculino 3:1. Se caracteriza por ser masas dérmicas o subcutáneas, con predilección por el área posterior del cuello, espalda y área preauricular. Histopatológicamente comparte con el pilomatrixoma benigno la composición de células basaloides y células fantasmas. Hay que destacar que porciones pequeñas del tumor no proporcionan suficiente información para distinguir los tumores benignos de los malignos. Es un tumor de comportamiento agresivo localmente y tiende a recurrir en un 59%, especialmente cuando se reseca en forma incompleta, por lo que el tratamiento debe ser una excisión amplia. Actualmente el beneficio de la radioterapia es incierto.

PIES DE FIGURAS
Fig. 1. Tumoración en la región preauricular izquierda de 4 x 5 cm, ulcerada, con área de necrosis y de superficie irregular, dura y fija a planos profundos.
Fig. 2. Tomografía computarizada. Corte axial de cuello, muestra la tumoración en la región preauricular izquierda de 2.5 x 3 cm.
Fig. 3. Fotomicrografía a poco aumento que muestra neoplasia celular en nidos ue alterna con áreas acelulares que corresponden a zonas de queratinización (HE 10x).
Fig. 4. Zona de transición entre las células epiteliales de aspecto basaloide con pérdida de empalizadas que se continúan con "células fantasmas" (HE 40x).
Fig. 5. Componente neoplásico con células pequeñas de núcleo claro y escaso citoplasma con numerosas mitosis y moderado pleomorfismo 100x.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2.Lopansri S, Mihn MC. Pilomatrix carcinoma of calcigying epitheliocarcinoma of Malherbe. Cancer 1980;45:268-73
3. Pumima S, Lupton GP, Graham JH. Pilomatrix carcinoma. Cancer 1993;71:2491-8
4. Sasaki CT, Yue A, Enriques R. Giant calcifying epithelioma. Arch Otolaryngol 1976;102:753-5
5. Gromiko N. Sur kenntnis der bosartigens Umwamdlung des Verkalkten Hautepithelioms. Arch Pathol Anat 1927;265:103-16
6. Gould E, Kurzon R, Kowalczyk AP, Saldaña M. Pilomatrixoma carcinoma with pulmonary metastasis. Report of a case. Cancer 1984;54:370-2
7. Niedermeyer HP, Perisk Hofler H. Pilomatrix carcinoma with multiple visceral metastases. Report of a case. Cancer 1996;77:1311-4
8. Carbonaro V, Pietribiasi F, Penno A. Malignant facial pilomatrixoma. Case report. Acta Otorhinolaryngol 1997;17:444-7
9. Mu Coloch Ta, Sinh S, Cotton DW. Pilomatrix carcinoma and multiple pilomatrixomas. Br J Dermatol 1996;134:368-71

HEMOPERITONEO MALIGNO, COMPLICACIÓN INFRECUENTE. PRESENTACIÓN DE TRES PACIENTES CON TUMOR ABDOMINAL

Dr. Carlos Baeza Herrera *
Dr. Luis Manuel García Cabello **
Dr. Francisco J. Alvarez Rodríguez ***
Dr. Roberto Velásquez Aldama ****
Dr. Demetrio Ulises Rueda González *****

* Profesor Titular del Curso de Cirugía Pediátrica y Jefe del Departamento de Cirugía General Hospital Pediátrico Moctezuma
** Médico Adscrito
*** Jefe del Departamento de Oncología
**** Residente de Cirugía
***** Ex residente

Correspondencia: Dr. Carlos Baeza Herrera. Oriente 158 No. 189. Col. Moctezuma 2ª Secc. Del. Venustiano Carranza México D.F. 15500 Tel. 55 71 40 57 Fax. 55 71 17 37

RESUMEN
Introducción. El hemoperitoneo como resultado de la ruptura de una tumoración sólida en pacientes oncológicos pediátricos es una complicación muy rara. En nuestro país, no ha sido descrita, no obstante las grandes series de enfermos con tumor de Wilms, neuroblastoma y hepatoblastoma.
Material clínico. Se practicó laparotomía exploradora en tres pacientes con una tumoración intraperitoneal maligna y hemoperitoneo. En dos de ellos había una tumoración hepática histológicamente compatible con hepatoblastoma embrionario; en el otro, un tumor de senos endodérmicos.
Conclusiones. El hemoperitoneo maligno, complicación infrecuente, puede ser secundario a la ruptura de cualquier tumoración abdominal sólida maligna.
Palabras clave: Tumores malignos, hemoperitoneo, hepatoblastoma, neumoperitoneo, neuroblastoma.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Introduction. Hemoperitoneum as result of the rupture of a solid tumor in pediatric oncologic patients is a very rare condition. In our country this complication has not been reported, despite large series of hepatoblastoma, Wilm's tumor and neuroblastoma.
Clinical material. A laparotomy was performed in three cases of spontaneous rupture of a solid abdominal tumor. All three had a significant hemoperitoneum. Two cases had a hepatic tumor histologically consistent with an embrionary type hepatoblastoma. In the other patient there was an ovaric endodermal sinus tumor.
Conclusions. Malignant hemoperitoneum is a unusual complication. It may be secondary to the rupture of any malignant solid neoplasm.
Key words: Malignant tumor, hepatoblastoma, hemoperitoneum, pneumoperitoneum, neuroblastoma.

INTRODUCCIÓN
Hemos denominado hemoperitoneo maligno a la patología que consiste en un grupo de alteraciones clínicas debidas a una gran pérdida hemática que obliga a la intervención quirúrgica, ya que la sangre se encuentra en la cavidad peritoneal cuyo origen es la ruptura de una neoplasia sólida maligna.
La oncología pediátrica atiende una enorme cantidad de neoplasias en varios países como el nuestro. Esto justifica la existencia de grupos multidisciplinarios de trabajo dedicados exclusivamente a la especialidad. Probablemente debido a esa elevada frecuencia, la morbilidad operatoria es significativa y está especialmente ligada al tratamiento de las neoplasias sólidas de cualquier cavidad del cuerpo humano 1. Desde hace mucho, se han descrito como posibles complicaciones secundarias a la presencia de un tumor sólido, hechos relacionados con el sufrimiento del intestino, como isquemia, necrosis y perforación u otras enfermedades causadas por la quimioterapia, cuyo pronóstico es sombrío no sólo porque el niño generalmente es inmunocomprometido, sino porque el diagnóstico suele ser tardío.
La colección espontánea o traumática de sangre en la cavidad peritoneal que concurra con una neoplasia, es extraordinariamente rara. En una revisión de 20 casos de hepatoblastoma, efectuada por Ruano y cols. 2 no se relata esta complicación.
El objetivo de esta revisión es presentar nuestra experiencia de los Departamentos de Cirugía General y Oncología de nuestra unidad hospitalaria, con tres pacientes observados en seis años de trabajo, que sufrieron hemoperitoneo maligno Son los primeros casos que se conocen en nuestro país.
CASO 1. Niña de seis años; ingresó al Servicio de Urgencias; su padecimiento se inició un mes antes. Durante las 24 horas previas, sus molestias aumentaron. Examen físico: Paciente íntegra, sin movimientos anormales, pálida, diaforética; tensión arterial 80/40 mm Hg; había signos de irritación peritoneal. Los estudios preoperatorios fueron normales. No fue posible practicar estudios de gabinete. Se realizó una laparotomía exploradora; se encontró hemoperitoneo de 450 mL (Fig. 1) y una tumoración hepática rota, localizada en el lóbulo derecho, con invasión por contigüidad hacia el epiplón y el colon. Se cohibió la hemorragia, se aspiró la sangre libre y se obtuvo biopsia de la tumoración. El estudio histológico reveló un hepatoblastoma embrionario, en estadio III. La niña se recuperó; por ser derechohabiente del IMSS fue trasladada. Se desconoce el curso clínico.

CASO 2. Niña de 22 meses; ingresó a la Sala de Urgencia. Inició su padecimiento cuatro días antes, con rechazo al alimento, vómito y palidez. A su llegada se le encontró pálida, diaforética, con mal estado general; a la palpación del abdomen, se encontró tumoración dura que medía 20 por 25 cm, dolorosa, que no permitía la libre palpación del resto del abdomen. Dado que se encontraba estable, se transfundió sangre total y se efectuaron estudios de gabinete. La TAC y la gammagrafía mostraron una tumoración hepática, sólida de 30 por 20 cm, localizada en el lóbulo izquierdo. Se diagnosticó hemorragia tumoral activa. Se operó y se encontró hemoperitoneo de 200 mL y una tumoración hepática rota, por lo cual se efectuó bisegmentación izquierda, omentectomía parcial (Fig. 2); se resecaron ganglios regionales sospechosos. El diagnóstico histológico fue hepatoblastoma embrionario. Se administró quimioterapia y evolucionó satisfactoriamente.

CASO 3. Niña de 12 años que ingresó a Urgencias 24 horas después de haber iniciado su padecimiento, con dolor abdominal y vómito. No había historia de tumor abdominal. Estaba en regulares condiciones generales, hipotensa, pálida y diaforética. Exploración física: En el abdomen se palpó una tumoración hipogástrica, redonda de 10 cm de diámetros mayores, dura, dolorosa y desplazable. Se le transfundió sangre total y se le efectuó TAC que mostró un tumor ovárico derecho; se sospechó hemorragia activa por la presencia de líquido en su entorno. Se efectuó laparotomía exploradora; se encontraron 450 mL de sangre libre y una tumoración del ovario derecho, rota y con hemorragia activa (Fig. 3). Se hizo salpingooforectomía ipsilateral y biopsia del lado opuesto. El estudio histológico mostró un tumor gonadal de senos endodérmicos, estadio III. Se le dio quimioterapia y actualmente se encuentra bajo observación en la consulta externa.

DISCUSIÓN
Difícilmente se piensa en esta patología, especialmente si no hay antecedentes o signos de neoplasia; no es posible integrar el diagnóstico correcto antes de la intervención quirúrgica. El cirujano debe tratar de discernir el origen de un hemoperitoneo, independientemente de su magnitud.
El comportamiento de los tumores casi siempre se hace aparente, pero por causas difíciles de aclarar, otras veces no es así. En los casos 1 y 2, de hepatoblastoma, nunca hubo datos de tumoración intraabdominal grave, sino un síndrome abdominal agudo por ruptura y hemoperitoneo. El caso 3 debe diferenciarse de tumoraciones ováricas que por torsión de su pedículo, producen sangrado, pero no hemoperitoneo por ruptura sino por estasis venosa.
De los tres casos relatados, en dos se hizo el diagnóstico preoperatorio sindromático correcto. Sin embargo, esto no siempre será factible pues ciertos tumores de hígado y riñón que se rompen causan una hemorragia interna que obligará a efectuar una intervención quirúrgica sin un diagnóstico cierto.
En hematooncología pediátrica ocurren muchas situaciones que requieren tratamiento quirúrgico. Kuffer et al 3, analizaron 731 expedientes de niños con leucemia, con enfermedad de Hodgkin y con tumores sólidos, entre los cuales el 59% tuvieron algún tipo de complicación que requirió intervención quirúrgica. Entre ellas hubo en orden decreciente, abscesos extraabdominales, abscesos intraabdominales, oclusión intestinal, úlcera gástrica o duodenal, pancreatitis y colecistitis litiásica. Entre los tumores que cursaron con alguna complicación estuvieron el tumor de Wilms y el neuroblastoma.
El abdomen agudo en el niño con neoplasia, se comporta de manera distinta al del niño sin esa patología y no se contempla, al menos en esta clasificación, el hemoperitoneo. Se han descrito cuatro tipos de lesión intestinal en niños con leucemia: necrosis hemorrágica, infiltración leucémica, necrosis agranulocítica y enteritis fúngica. Las entidades más frecuentes son la apendicitis, la invaginación intestinal y la pancreatitis. La peculiaridad de estos cuadros, es que los signos y síntomas clásicos de abdomen agudo con frecuencia no existen o se han enmascarado, especialmente cuando el niño está recibiendo esteroides 4.
La presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal por ruptura de una neoplasia maligna, rara vez se menciona en la literatura médica. En un informe de 56 casos sólo dos pacientes se complicaron de hemoperitoneo; en uno, se produjo al hacer punción de hígado para obtener una biopsia; el otro, después de aplicar maniobras violentas de reanimación 5,6.
El hemoperitoneo maligno en la edad adulta por neoplasia hepática es relativamente común 7-9, pero es rara en niños. La ruptura visceral en casos de hepatoblastoma no es frecuente de acuerdo a grandes series publicadas. De 165 casos, Hsu et al 10, sólo hallaron un niño que presentó dolor y distensión abdominal; en la laparotomía se encontró un gran hemoperitoneo y ruptura de la tumoración. Como en uno de nuestros casos, se realizó una bisegmentectomía izquierda.
Según algunos autores 8, la hemorragia se debe a la ruptura que causa la presión interna de la neoplasia; Chearanai et al 11 postulan que son muchos más los factores que precipitan el percance: problemas de coagulación, ruptura espontánea por un trauma insignificante y ruptura como consecuencia del impacto físico de las excursiones respiratorias sobre el diafragma que continuamente percuten sobre un tumor de la cara superior del hígado.
En nuestra experiencia, ningún paciente tenía antecedente traumático; pero conviene mencionar que estos suelen ser tan leves que frecuentemente él mismo olvida dónde, cuándo y cómo sufrió el impacto que originó la extravasación de sangre hacia el peritoneo.
Debe pensarse en esta patología en un niño que presente palidez repentina de tegumentos y manifestaciones de irritación peritoneal. La sangre colectada en la cavidad serosa abdominal, causa molestias y su intensidad depende de la cantidad de sangre extravasada.
Clínicamente se pueden identificar dos tipos de hemoperitoneo: primero, cuando origina un cuadro grave que requiere laparotomía exploradora de inmediato; segundo, cuando se asocian manifestaciones clínicas de poca intensidad, lo que permite hacer estudios de laboratorio y gabinete para medir la pérdida hemática. El primer tipo difícilmente se puede convertir en el segundo tipo; pero el segundo tipo sí se puede convertir rápidamente en un cuadro grave. Es difícil distinguirlos. Se propone que el ultrasonograma sea intencionado buscando la presencia de sangre peritumoral. La tomografía ocupa el segundo lugar en utilidad y puede detectar irregularidades que hacen suponer la existencia de hemorragia activa, como en uno de nuestros pacientes. La gammagrafía es probablemente el método más recomendable para identificar hemorragia activa. Para ratificar que la pérdida sanguínea está siendo vertida hacia el peritoneo, el cirujano no cuenta con muchos recursos; recomendamos que cuando se sospeche una situación similar a la que estamos describiendo, se examine periódicamente al enfermo como recurso más útil y confiable. La laparotomía exploradora debe hacerse de inmediato en la primera variedad para cohibir la hemorragia. En ocasiones bastan medidas ordinarias pero en otras, se requerirá de algún tipo de cirugía mutilante 12 como en el caso 2 de nuestra serie.
Es importante que antes de concluir la operación, se demarque si es menester, el lecho tumoral mediante la colocación de grapas radiopacas a fin de delimitar el campo para radioterapia.
PIES DE FIGURAS
Fig. 1. Nótese la gran cantidad de sangre contenida en la cavidad peritoneal de este paciente. Una vez que se aseó la cavidad, inesperadamente se encontró la tumoración hepática rota.
Fig. 2. Se aprecia una porción de la tumoración del hígado y del epiplón extirpados. La parte inferior de la fotografía muestra una colección sanguínea en el epiplón mayor.
Fig. 3. El tumor ovárico recostado sobre el campo quirúrgico, muestra la base de implantación de la neoplasia. El sitio de la hemorragia, no visible en esta fotografía; estaba en la mitad libre de la masa.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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TAMIZ NEONATAL DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO EN MÉXICO.
FRECUENCIA EN LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS

Dra. Marcela Vela
Dr. Salvador Gamboa
Dra. Blanca E. Aguirre
Dra. Isabel Cicerón
Dra. Martha E. Pérez-Andrade
Dr. Joel Orrtiz
Dra. Araceli Urióstegui
Dra. Claudia González
Dr. Angel Catalán
Dr. Gregorio Pérez-Palacios
Dr. Antonio Velázquez

Unidad de Genética de la Nutrición. Instituto Nacional de Pediatría.
Dirección General de Salud Reproductiva, SSA

Correspondencia: Dra. Marcela Vela Amieva. Laboratorio de Genética de la Nutrición. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco México D.F. 04530
correo electrónico: amieva@servidor.unam.mx

RESUMEN
El hipotiroidismo congénito, es una urgencia endocrinológica que requiere tratamiento inmediato. El tamiz neonatal es el método mundialmente aceptado para su detección oportuna; en México es obligatorio desde 1988. Este artículo refiere la frecuencia del hipotiroidismo congénito en México en los últimos diez años. La frecuencia global nacional obtenida mediante el tamizaje de 1,547,009 recién nacidos, es de 3.9 por cada 10,000 recién nacidos, cifra ligeramente mayor que la de otros países. Conocer estos datos permite mejorar las estrategias y la operatividad de los programas de tamiz neonatal existentes; sirve para reafirmar que el hipotiroidismo congénito es un problema de salud importante en nuestro país.
Palabras clave: Hipotiroidismo congénito, tamiz neonatal, frecuencia de hipotiroidismo

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Congenital hypothyroidism is a birth defect that constitutes an endocrinological emergency. Its treatment must begin immediately. Neonatal screening is the world wide accepted way to establish an early diagnosis. It is mandatory in México since 1988. We present the results of the annual incidence of congenital hypothyroidism in Mexico in the last 10 years. Screening of 1,547,009 newborns, showed an incidence of 3.9 cases in 10,000 newborns, slightly higher than reported in other countries. The knowledge of these data are useful to opitmize the existing screening programs and to implement new carefully planned strategies in our country.
Key words: Congenital hypothiroidism, neonatal screening, incidence of hypothyroidism.
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo congénito (HTC) constituye una urgencia endocrinológica. Si no recibe tratamiento oportuno, tiene consecuencias devastadoras entre las que destaca el retraso mental irreversible 1. El hecho de que los datos clínicos neonatales sean muy sutiles o no estén presentes en la mayoría de los casos, ha originado mundialmente los programas de "tamiz" neonatal, para "buscar" la enfermedad en todos los recién nacidos aparentemente sanos 2,3. En nuestro país el tamiz neonatal se inició formalmente en 1988 con la expedición de la Norma Técnica 321 4 y actualmente su realización es obligatoria para todos los centros de atención materno infantil, según lo establece la Norma Oficial Mexicana-007-SSA2-1993 5. En la República Mexicana existen cerca de 1,125 unidades médicas de la Secretaría de Salud, de todos los niveles de atención, que realizan dicha prueba y los resultados iniciales del programa mexicano de tamiz neonatal han sido publicados 6-10.
El establecimiento de los programas de tamiz neonatal en México ha sido un proceso difícil, inicialmente impulsado por el Instituto Nacional de Pediatría y ahora coordinado por la Dirección General de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud (SSA). Recientemente este esfuerzo ha tenido impacto en otras instituciones del Sector Salud, especialmente en el IMSS y el ISSSTE, donde desde hace un año iniciaron sus propios programas de tamiz neonatal para el HTC.
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer la frecuencia de HTC en nuestro país, obtenida mediante el tamiz de los recién nacidos en el Secretaía de Salud en los últimos diez años.
MATERIAL Y MÉTODO
De 1989 a 1998, se analizaron 1,547,009 muestras de sangre de recién nacidos de las 32 Entidades Federativas del país, en 1,125 unidades médicas de primero, segundo y tercer nivel de atención, de la SSA. El cuadro 1 muestra el número de recién nacidos tamizados en cada Estado. Las muestras se obtuvieron por punción del talón entre 48 horas y 45 días de vida, o bien mediante punción del cordón umbilical, en la primera media hora de vida; se depositaron en papel filtro Schleicher & Schuell 903-M TM (tarjeta ce Guthrie oficial), con las técnicas internacionalmente aceptadas 3,11,12; se dejaron secar por un mínimo de dos horas a temperatura ambiente. Las muestras secas se enviaron por mensajería a uno de los laboratorios del Programa para la Prevención del Retraso Mental de la SSA (Fig. 1), donde se cuantificó la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por el métodos de ELISA; se usaron estuches comerciales (Immuchem TM Neonatal TSH-MW ELISA ICN Pharmaceuticals, Inc.).

Para realizar el método ELISA se obtuvo de cada tarjeta de Guthrie, con un perforador manual, un disco de 3 mm con un contenido promedio de 50 mL de sangre, que se depositó en placas de 96 pozos. Cada muestra se sometió a un proceso de elución, incubación y lavado; posteriormente cada placa fue leída en un lector Dynatech MR 5000, con filtro de 450 nm de absorbancia. En cada placa se colocaron seis estándares de concentración conocida de TSH y tres controles (alto, medio, bajo) de la misma hormona. Los controles de calidad externos del programa son provistos por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta 13. Las muestras elevadas fueron procesadas dos veces. Los neonatos de término con valores de TSH por arriba de 20 mUI/mL para sangre de talón y de 40 mUI/mL para sangre de cordón fueron considerados positivos; los prematuros con valores de TSH por arriba de 18 mUI/mL para sangre de talón y de 35 mUI/mL para sangre de cordón se consideraron positivos, es, sospechosos de HTC, procediéndose a su localización para la realización de exámenes confirmatorios consistentes en perfil tiroideo, edad ósea y gammagrafía; este último estudio no se ha podido realizar en todos los pacientes, debido a que en algunas Entidades Federativas no cuentan con el mismo. En la mayoría de los casos el perfil tiroideo se realizó mediante radioinmunoanálisis (RIA). Cuando los resultados fueron positivos, el recién nacido se registró como caso confirmado de HTC, iniciándose el tratamiento consecuente, con L-tiroxina (Tiroidine MR tabletas). La dosis utilizada fue de 10 a 15 mg/kg/día, por vía oral, por la mañana y en ayuno, según lo establecido en la literatura 14,15. El ajuste de la dosis se realizó a las cuatro semanas. En la figura 2 se muestra la ruta crítica para la operación del programa de tamizaje en México de la Secretaría de Salud.

La frecuencia anual de HTC se calculó como el número de casos confirmados en cada año sobre el número total de recién nacidos tamizados en dicho período (frecuencia), multiplicada por 10,000 16.
RESULTADOS
Desde enero de 1989 hasta diciembre de 1998, hemos tamizado 1,547,009 recién nacidos, en un número cada vez mayor de unidades médicas (Fig. 3).

Todos los Estados de la República están representados en la muestra anterior; Baja California Sur es la entidad que ha tamizado un menor número de neonatos (14,957), el Distrito Federal que ha tamizado el mayor número (332,717), como se observa en el cuadro 1. Se han encontrado 605 casos de HTC confirmados, lo que indica una frecuencia global nacional de 3.9 por cada 10,000 recién nacidos (Cuadro 2). La proporción de falsos positivos en nuestro programa es de 0.031% (1 de cada 3,223 recién nacidos) y hasta el momento hemos detectado 14 casos falsos negativos (1 de cada 110,500 recién nacidos). De los 605 casos confirmados, 382 (63.1%) son femeninos y 223 (36.9%) son masculinos lo que señala una predominancia del sexo femenino de 1.71:1; la frecuencia de esta enfermedad en los últimos 10 años se muestra gráficamente en la figura 4.

DISCUSIÓN
El estudio de la frecuencia de algunos defectos al nacimiento, por ejemplo de la fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, fibrosis quística y galactosemia entre otros, mediante al análisis de casos diagnosticados a través del tamiz neonatal ha sido un método ampliamente utilizado en otros países en los cuales los programas de tamiz neonatal para dichas enfermedades son obligatorios 17,18. El tamiz neonatal revela que la frecuencia global mundial de HTC es de dos a tres casos por cada 10,000 recién nacidos 19,20. En nuestro país en los últimos 10 años, la frecuencia de HTC ha variado de 3.1 a 7.3 por cada 10,000 recién nacidos, cifra mayor a la de otros países según los estudios de Toublanc 19. Es interesante destacar que este mismo autor sostiene que en Estados Unidos de Norteamérica, la población de origen hispano es la que tiene la mayor frecuencia de este defecto al nacimiento 21-24.
Los resultados de nuestro programa de tamiz neonatal, con una muestra de más de un millón de recién nacidos, parecen confirmar que en las poblaciones "hispánicas", es más frecuente el hipotiroidismo.
Las variaciones observadas en los primeros años del programa, especialmente la de 1991 (7.3 casos por 10,000 recién nacidos), pudiesen deberse más que a un comportamiento real de la enfermedad, a un sesgo, puesto que en esas fechas se recibían con mayor frecuencia muestras de niños "seleccionados" con sospecha de la enfermedad por ejemplo niños con ictericia prolongada, fontanela posterior amplia, hernia umbilical, etc.; en cambio en la actualidad se reciben muestras de todos los recién nacidos, sin selección previa. Es pertinente señalar, que en el último año estamos realizando el tamiz para HTC en niños que fallecen en forma inmediata en el cunero y es interesante que de 25 muestras analizadas 2 (8%) mostraron cifras de TSH por arriba del valor de corte de 40 UI/mL. Esta elevada proporción de sospechosos de HTC en fallecidos está siendo estudiada por nuestro grupo, pero en forma preliminar nos lleva a pensar que el HTC pudiese ser un factor que contribuye en forma importante a la mortalidad perinatal.
Nuestros resultados muestran que el HTC es más frecuente en el sexo femenino (63.1%); su predominio en mujeres, cuya causa se desconoce, se presenta en otras poblaciones 21.
Nuestro programa ha mejorado a lo largo del tiempo y los pasos críticos tales como el lapso entre la toma de la muestra hasta el inicio del tratamiento, ha cambiado sensiblemente; por ejemplo, en 1994 dicho tiempo promedio era de 54 días (con límites de 18 a 73); en 1998 fue de 27 días (con límites de 4 a 41). Este tiempo todavía es prolongado; uno de nuestros objetivos inmediatos es disminuirlo.
Es bien sabido que en países o zonas geográficas con deficiencia de yodo es mayor la frecuencia de HTC 25,27. La elevada frecuencia de HTC observada en nuestro país pudiese estar relacionada con dicha deficiencia.
El conocimiento de esta información es útil para diseñar estrategias y establecer prioridades con miras a una mejor operatividad del tamiz neonatal en nuestro país. Esta es la primera publicación en la que se da a conocer la frecuencia anual del HTC en México, en el último decenio.
CONCLUSIÓN
La frecuencia del hipotiroidismo congénito en México es de 3.9 casos por cada 10,000 recién nacidos, predomina en el sexo femenino (1.71 mujeres por 1 hombre) y es más frecuente que en países de Europa, América del Norte y del Sur. Las causas de que este defecto congénito se presente más frecuentemente en nuestro país están siendo investigadas por nuestro grupo, especialmente en lo que se refiere a la deficiencia de yodo en algunas zonas de la República Mexicana.

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ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS GESTACIONALES IMPLICADOS CON LA ETAPA NEONATAL. FARMACOCINÉTICA DURANTE EL EMBARAZO
Dr. en C. Ismael Lares Asseff, M en C Hugo Juéarez Olguín, Dra. Dora Luz Hueda M.

LA REVISTA CIENTÍFICA EN MEDICINA (VIII de XIV)
Dra. Ma. Cristina Sosa de Martínez, M en C José Luis Pablos Hach, Ma. Cristina Martínez Sosa

ADOLESCENCIA

FACTORES DE RIESGO PARA EVALUAR LA CONDUCTA ADOLESCENTE

Dr. Oscar Sánchez Guerrero *

* Médico Adscrito al Servicio de Salud Mental. Instituto Nacional de Pediatría
Especialista en Psiquiatría con Maestría en Psiquiatría de Niños y Adolescentes.

Correspondencia: Dr. Oscar Sánchez Guerrero. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN
Se plantean las dificultades para evaluar la conducta patológica del adolescente en relación a las diferencias culturales, sociales y de desarrollo individual.
Es necesario detectar factores de riesgo para hacer un trabajo preventivo y no sólo un diagnóstico temprano y la limitación del daño.
Se plantean ocho factores de riesgo divididos en dos grupos: los inherentes al sujeto y los que tienen que ver con su grupo o familia.
Grupo A. Criterios principales: Patología emocional infantil, enfermedades crónicas o defectos físicos graves, uso de tóxicos, intentos suicidas, inicio temprano de la sexualidad.
Grupo B. Criterios secundarios: Historia de carencia o pérdidas afectivas importantes, fracaso escolar o bajo rendimiento constante, disfunción familiar crónica.
Palabras clave: Patología emocional infantil, tóxicos, fracaso escolar, disfunción familiar, adolescente, tóxicos, suicidio.

Acta Pediatr Mex 2000;1:
ABSTRACT
Difficulties in evaluating adolescent behaviour are showed in regard to cultural, social, and individual differences.
In order to implement a preventive approach, and not only an early diagnosis and early treatment, it is necessary to determine the risk factors.
Eight risk factors are proposed, divided into two groups: those inherent to the subject and those related to the group or family in which he is developing.
Group A. Main criteria: Early emotional pathology, chronic illness or great physical defects, use of toxics, suicide attempts, early sexual activity.
Group B. Secondary criteria: Early affective loss, low scholar performance or dropping out of school, chronic family disfunction.
Key words: Emotional pathology, use of drugs, low scholar performance, family disfunction.
--------------------------------------
La adolescencia, como fenómeno eminentemente psicocultural, presenta muchas dificultades para su evaluación debido precisamente a dicho carácter, ya que cada conducta puede tener varias explicaciones acertadas desde cada perspectiva y aun así, son insuficientes para entender el porqué de los actos de los jóvenes 1,2.
Es por ello que siempre ha sido especialmente difícil una predicción de la futura vida adulta del adolescente tomando como base las conductas que pueda estar manifestando 3. En efecto, no es raro que haya jóvenes con una vida turbulenta durante este período 4,5, que en la vida adulta viven de acuerdo a las normas de su grupo o por el contrario, adolescentes no problemáticos que devienen adultos frustrados, conformistas e incapaces de transformar su mundo 6-8.
Se han hecho diversos intentos de establecer parámetros pronósticos con objeto de detectar a los adolescentes con mayor riesgo de no tener éxito en la resolución de los conflictos característicos de esta etapa del desarrollo y de esta manera, hacer la adecuada canalización e inicio de un tratamiento precoz que limite los daños causados en el aparato psíquico del joven 9,10.
Desde el punto de vista epidemiológico, es importante el diagnóstico temprano y la limitación del daño; ambos se inscriben en el segundo nivel de Leavell y Clark 11 en la historia natural de las enfermedades y sería deseable que estuviésemos capacitados para que antes de que dichos daños se establezcan, pudiéramos detectar a los adolescentes proclives a ellos a fin de dirigir nuestros esfuerzos a los aspectos preventivos es decir, al primer nivel de la atención médica.
Es comprensible la gran dificultad para describir los elementos preventivos; nos abocamos más a hacer diagnósticos, a veces no tan tempranos, lo que se debe a la poca información sobre el desarrollo del adolescente normal, entre los profesionales que nos dedicamos a este grupo de edad y que no comprende exclusivamente a los médicos, sino también a maestros, psicólogos, pedagogos, etc. con puntos de vista a veces no sólo divergentes sino francamente contradictorios 12.
El planteamiento central del trabajo es que para llegar a hacer una verdadera prevención tenemos que partir de la posibilidad de detectar casos de patología presente; que esto sólo es posible si conocemos el desarrollo adolescente normal, dentro de la gran diversidad en la adolescencia; que entre más conozcamos este desarrollo y sus variantes podremos detectar más temprano los problemas, ganando terreno en la detección temprana, hasta aislar los factores que dan lugar a patologías, es decir, establecer los verdaderos factores de riesgo en el desarrollo del adolescente que puedan llevar a un joven a la manifestación sintomática, más o menos aguda, más o menos aparatosa, más o menos maladaptativa, pero siempre desviada del desarrollo esperado.
No se pretende desglosar dicho desarrollo adolescente, sino hacer énfasis en la detección temprana de factores que hagan pensar en la instalación de patología emocional si se dejan avanzar.
Con la experiencia obtenida atendiendo adolescentes en dos centros hospitalarios de tercer nivel, proponemos una muestra de los factores de riesgo más indicativos de patología futura en el adolescente evaluado (o patología presente pero no detectable si no se piensa en esa posibilidad). Se han separado en dos grupos, según el orden de importancia: los inherentes al sujeto y los que tienen que ver con el grupo o familia en el cual se desenvuelve.
Entre más factores se encuentren, es más alto el riesgo; se consideran como Criterios Principales y Criterios Secundarios.
GRUPO A. CRITERIOS PRINCIPALES
1. Patología emocional infantil.
Entre más temprano se inicia una alteración emocional es más probable que haya consecuencias durante la adolescencia y la edad adulta. Hay que tomar en cuenta si es patología grave o no (por ejemplo un cuadro de ansiedad de separación severo y largo o un cuadro de enuresis secundaria transitoria, que tienen diferente etiología y evolución) 13,14.
2. Enfermedades crónicas o defectos físicos graves.
Durante la adolescencia las características corporales adquieren una importancia no igualada en otra época de la vida, debido a la centralidad que la maduración biológica tiene para el muchacho y a la necesidad de comparación y competición con sus iguales; por eso no es difícil comprender por qué un joven que ha estado crónicamente enfermo y expuesto a verse y sentirse diferente (las más de las veces sentirse inferior) respecto a los otros, tenga de principio una imagen devaluada de sí mismo, con los consiguientes sentimientos depresivos y de enojo 15.
3. Uso de tóxicos.
El problema del uso de tóxicos (alcohol, mariguana, inhalantes volátiles, etc.) es cada vez más frecuente a edades más tempranas. Los aspectos sociales y la disponibilidad, así como la promoción de su uso para pertenecer al grupo, son de indudable importancia. Aquí se hace énfasis sobre todo en los determianates personales de cada joven para involucrarse en el uso de dichas sustancias y en los problemas familiares y sociales que esto pueda causarle; es decir, insistimos en el desarrollo de una personalidad dependiente que lo lleva a buscar compensar pérdidas a través de los tóxicos 16.
4. Intentos suicidas.
Entre los jóvenes, la autoagresión extrema generalmente tiene dos determinantes: es resultado de un proceso depresivo crónico con desesperanza y pérdida de intereses características de dicha patología y como resultante de una situación de impulsividad muy común en esta edad; con una situación que desencadena un conflicto con la familia, en la búsqueda de autonomía e independencia 17,18.
Sea por depresión o impulsividad, sea o no manipulatorio (buscar o no morir directamente), debemos pensar en la desesperación del joven para suponer que no hay otra solución. Esta desesperación debe entenderse a la luz del desarrollo que ha tenido su personalidad y no únicamente por el evento desencadenante. Cuando el intento suicida se repite, la gravedad del pronóstico del problema aumenta de manera muy importante.
5. Inicio temprano de la sexualidad.
En los últimos 20 años, nuestro país ha vivido un cambio impresionante en el comportamiento sexual, pese a la aparición en la última década, de las enfermedades de transmisión sexual como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Observamos cómo, sobre todo entre clases bajas, las primeras experiencias sexuales tienen lugar a edades menores de 15 años, con el consiguiente aumento de riesgo de embarazo, de enfermedades de transmisión sexual y conceptualización inadecuada de la sexualidad como objeto de cambio y no como interacción humana en el más amplio sentido, distorsionando el desarrollo de su aparato mental 19.
GRUPO B. CRITERIOS SECUNDARIOS
1. Historia de carencias afectivas importantes.
Tanto las carencias como las pérdidas afectivas, sobre todo a edades tempranas, inciden en el desarrollo ulterior del individuo. Es importante en esta evaluación conocer cómo fueron manejadas por la familia para poder darles su justo valor.
2. Fracaso escolar o bajo rendimiento constante.
Sabemos que hay mayor exigencia en la escolarización infantil que no se ha generalizado a todos los niveles de enseñanza (pública o privada) y que para algunos jóvenes significa estar siempre bajo presión extra al no poder competir con los demás, generalmente porque no están adecuadamente estimulados en casa y entonces la diferencia de conocimientos con los mejor adaptados, favorece las de por sí oscuras expectativas de trabajo, al futuro de inserción al mercado productivo, etc. Así, la importancia de este punto, son las frustraciones constantes que estos sujetos viven y que los aísla de su grupo de pares.

3. Disfunción familiar crónica.
Para definir este apartado tomamos como base la Clasificación Triaxial de la Familia. Hemos encontrado que el adolescente que se desarrolla en una familia disfuncional tiene menos posibilidades de lograr éxito en las tareas básicas de separación-independencia del grupo familiar y por ende, de conceptualizarse como responsable de sí mismo, manteniendo ligas afectivas inmaduras, situación que se da con mucha frecuencia en nuestro país.
Estos son los factores de riesgo cuando evaluamos a un adolescente. Sabemos que hay otros, pero se señalan los más frecuentes en nuestro medio e insistimos que entre más se superpongan, específicamente dos criterios principales y un criterio secundario, más nos dirigen casi directamente al diagnóstico de enfermedad emocional severa. Cuando el adolescente es evaluado por un profesional no médico, debe ser canalizado para atención psicológica por un trabajador adiestrado en el manejo de adolescentes.
Cuando el personal de primer contacto (médicos generales, enfermeras en centros primarios de salud) conoce los aspectos de desarrollo y la existencia de estos factores de riesgo, ya no se está haciendo trabajo en el segundo nivel de atención de las enfermedades, sino Medicina Preventiva. Esta es nuestra única oportunidad de éxito en un país donde la mitad de la población es menor de quince años y que cada día requiere mayor atención médica a todos los niveles.

FACTORES DE RIESGO EN LA ADOLESCENCIA

GRUPO A. CRITERIOS PRINCIPALES
PATOLOGÍA EMOCIONAL INFANTIL
ENFERMEDADES CRÓNICAS O DEFECTOS FÍSICOS GRAVES
USO DE TÓXICOS
INTENTOS SUICIDAS
INICIO TEMPRANO DE LA VIDA SEXUAL

GRUPO B. CRITERIOS SECUNDARIOS
HISTORIA DE CARENCIAS AFECTIVAS IMPORTANTES
FRACASO ESCOLAR O BAJO RENDIMIENTO CONSTANTE
DISFUNCIÓN FAMILIAR CRÓNICA

DOS CRITERIOS PRINCIPALES
+
UN CRITERIO SECUNDARIO
PATOLOGÍA PSÍQUICA GRAVE

TRES CRITERIOS PRINCIPALES = PATOLOGÍA PSÍQUICA GRAVE

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CRITERIOS PEDIÁTRICOS
ERUPCIÓN DENTARIA
Dr. Eduardo de la Teja Angeles, Dra. Pilar Lona Cervantes, Dr. Gerardo Elías Madrigal, Dr. Francisco Belmont Laguna, Dr. Jorge Téllez Rodríguez, Dra. Antonia Cadena Galdós, Dr. Angel Escudero Castro, Dra. Hilda Ceballos Hernández, Dra. Marcela Frías Picco

IN MEMORIAM

Recientemente la Universidad de Carolina del Sur en Charleston EE.UU. organizó un simposium en memoria de la Dra. María Victoria de la Cruz Toyos intitulado "Segmental Cardiac Morphogenesis". Este evento reunió a especialistas de diversos países del mundo.
En la convocatoria para este evento se incluyó la siguiente información:

"La Dra. María Victoria de la Cruz Toyos nació el 24 de abril de 1916 en Spiritus Sancti, Cuba. Después de obtener su título de médico en Cuba, se especializó en embriología en el Instituto Politécnico Nacional de México, la Universidad de Colombia, la Universidad de Michigan, la Universidad de Johns Hopkins y el Instituto Carnegie de Washington.
De 1958 a 1976 fue Jefe del Laboratorio de Embriología del Instituto Nacional de Cardiología de la Secretaría de Salud en la Ciudad de México. De 1976 a 1978 la Dra. de la Cruz fue Jefe del Departamento de Embriología Experimental en el Instituto Venezolano de Cardiología en Venezuela; después fue Jefe del Laboratorio de Embriología Cardiovascular del Centro Especial Ramón y Cajal de la Seguridad Social de Madrid, España donde se le otorgó el grado Doctor Honoris Causa de la Universidad Autónoma de Barcelona.
En 1983 regresó a México para ocupar un puesto en el Instituto Nacional de Pediatría; en 1985 ingresó al Hospital Infantil Federico Gómez como Profesora y Presidenta del Departamento de Biología del Desarrollo y Teratogénesis Experimental.
La Dra. de la Cruz es bien conocida por sus estudios de "mapeo" del corazón primitivo. Sus investigaciones desafiaron el dogma convencional de que el corazón tubular consta de unidades que tienen una correlación simple y directa con el corazón maduro. A través de su dedicación a este estudio, estableció que los ventrículos maduros son unidades anatómicas resultantes de la integración de tres segmentos diferentes del corazón primitivo. Sus experimentos sugirieron que la vía de salida conotroncal tiene un origen cardiogénico diferente al del resto del corazón.
La Dra. de la Cruz publicó 86 artículos en revistas científicas, 15 capítulos de libros y cuatro libros. En México obtuvo varios premios como el Premio Nacional de Cardiología en 1985 y el nombramiento de Investigador Emérito en 1993. Falleció el 1º de diciembre de 1999 a la edad de 83 años. Dejó tres manuscritos en preparación, que dan fe de la vitalidad, capacidad y pasión de quien fue como persona y científica realmente talentosa y enormemente admirada".
No obstante que su estancia en el Instituto Nacional de Pediatría fue corta, siempre tuvimos una relación de amistad y académica de muchos años que continuó hasta el final. Ella trabajó virtualmente hasta el último día. Su aportación científica postrera fue el libro "The Living Morphogenesis of the Heart", obra con la que coronó su destacada personalidad científica reconocida internacionalmente.

Dr. Jorge Espino Vela
Editor en Jefe Acta Pediátrica de México

LIBRO DE RECIENTE APARICIÓN

La Confederación Nacional de Pediatría de México ha editado, a través de la coordinación del Dr. Mario Arellano Penagos, el libro CRISIS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.
El Dr. Arellano, destacado pediatra mexicano, ha tenido el buen tino de reunir a expertos en diferentes áreas de la atención a niños y adolescentes, conjuntándolos para ofrecer una visión holística de algunos de los problemas que aquejan a la población infantil en esta época.
Los colaboradores de esta obra, todos reconocidos especialistas en su campo, abordan la situación de desarrollo, familiar, etc. de chicos con dificultades sociopsicológicas diversas, desde sus aspectos legales, aspectos de desarrollo y conformación familiar, formas diversas de interacción padres-hijos, psicopatología específica, suicidio, adicciones, enfermos crónicos, hasta algunas variantes dolorosas de la realidad infantil: los niños de la calle, los niños que trabajan, los niños "cibernéticos" etc.
Esta conjunción de esfuerzos no intenta convertirse en un tratado dogmático, sino que abre un foro de discusión para buscar formas de resolver tan lancinantes problemas. De ahí la importancia de su lectura para todos los médicos que atienden niños y adolescentes sea cual sea su especialidad, ya que de manera cuasi-natural, es a ellos a quienes los padres se dirigen cuando detectan alteraciones de conducta en sus hijos.
El libro, de 464 páginas, agrupadas en 23 capítulos, muestra un interés loable de la Confederación Nacional de Pediatría para no caminar aislada en la atención de niños y adolescentes y en la comprensión de que la Salud Mental es parte de la salud integral de la población.
CRISIS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. Arellano M. Ed. Confederación Nacional de Pediatría, México 2000

Dr. Oscar Sánchez Guerrero
Servicio de Salud Mental. Instituto Nacional de Pediatría