PSICOONGOLOGÍA PEDIÁTRICA

En el momento actual el cáncer en edades pediátricas en la República Mexicana constituye la cuarta causa de mortalidad. El espectro de curación varía de 35 hasta 90%. Estos resultados dependen de la evaluación y tratamiento oportunos y correctos. En el Instituto Nacional de Pediatría la experiencia es semejante a lo publicado en la literatura internacional (Rivera Luna, 1994). Esto hace más importante el trabajo asistencial y de investigación que se realiza durante la atención al paciente pediátrico con cáncer, sobre todo si se considera que en México los pacientes presentan diferentes características psicosociales que deben ser bien valoradas. Este es el objetivo del trabajo que plantea la psicooncología, subespecialidad de las ciencias de la conducta que nació en 1984 en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York. Fue por iniciativa de la Dra. Hollan, quien estableció los principios para la evaluación e intervención de los problemas emocionales y sociales del paciente con cáncer y su familia. Hasta 1994 aparece un esquema organizado para el estudio de los niños cáncer, por los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos en su desarrollo físico y cognoscitivo.
A la fecha la psicooncología pediátrica es parte importante de los temas de investigación, que propone modelos de evaluación e intervención, para favorecer y fortalecer los factores relacionados a la oncología pediátrica.
Al conocer el diagnóstico se presentan reacciones emocionales y de conducta normales en el paciente y en su familia específicamente; la adherencia al tratamiento, ya que el impacto del diagnóstico y de los efectos tóxicos del tratamiento se acompañan de muchas creencias e ideas erróneas que pueden modificarse con el uso adecuado de la información basados en el modelo cognoscitivo-conductual ajustado a la etapa de desarrollo del paciente. De este modo se evita el abandono.
Para los pediatras y oncopediatras es relevante la toma de decisiones de las que dependen el pronóstico y el resultado de los tratamientos, quimioterapia, cirugía o radioterapia. Sin embargo, podemos preguntarnos: ¿Cómo dar las malas noticias? ¿Cómo explicar al niño lo que pasa con su tratamiento y controlar su reacción emocional? ¿Es doloroso el procedimiento al que se programa? ¿Cuándo se debe suspender el tratamiento? ¿Cómo enfrentar la muerte cuando ésta se presenta? ¿Es difícil tomar decisiones y programar a quien no se debe dar tratamiento?
Es necesario aprender a apoyarnos en el esquema de trabajo de la psicooncología que nos ofrece un modelo interdisciplinario y ha tenido un desarrollo muy importante en Europa y América del Norte; sobre todo si consideramos que los latinos y especialmente en México tenemos una cultura, sistema de creencias, estilo de vida y nivel socioeconómico muy diferente al resto de los países del mundo.
Desde enero de 1995 en el Instituto Nacional de Pediatría existe en el equipo interdisciplinario con la participación de la psicooncología pediátrica. El programa es adecuado a las características de la población que se atiende. Se ha obtenido la experiencia necesaria para el tratamiento integral de los pacientes, apoyado en los hallazgos descritos en otros países que tienen este mismo esquema de trabajo, para adaptarse a las características socioculurales propias y ofrecer asistencia psicosocial desde el momento del diagnóstico y a lo largo del tratamiento. En pacientes que ya no pueden recibir beneficios, se ofrece tratamiento paliativo cuyo objetivo principal es evitar sufrimiento físico y emocional del paciente y su familia.
Para los pacientes que se encuentran en vigilancia oncológica, se ofrece atención con el propósito de conocer posibles efectos secundarios tardíos por el tratamiento o por las condiciones de vida, que de acuerdo a su patología de base, les enfrenta a dificultades o limitaciones académicas o de interacción social.
El servicio de la psicooncología pediátrica en las instituciones que atienden pacientes oncológicos es muy importante; requiere mayor difusión y debe crear conciencia en la comunidad médica pediátrica de las aportaciones y los beneficios de esta subespecialidad, que ofrece una mejor calidad y esperanza de vida.
Dr. José Méndez Venegas
Psicooncólogo Adscrito. Servicio de Salud Mental INP

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Rivera Luna. Diagnóstico del niño con cáncer. Mosby/Doyma España 1994

ENCEFALITIS POR AMIBAS DE VIDA LIBRE DEL GÉNERO Acanthamoeba spp.

Dra. Ana Alejandra Ortíz Hernández *
Dr. Oscar Vázquez Tsuji **
Dra. Dulce Ma. Morales Quiróz ***
Dra. Beatriz Llamosas Gallardo ****
Dr. Jorge Omar Flores Razo *****
Dra. Silvia Valencia Rojas ******

* Médico Adscrito al Servicio de Urgencias. Instituto Nacional de Pediatría
** Jefe del Servicio de Parasitología y Micología. INP
*** Residente de tercer año de Pediatría. INP
**** Médico Adscrito al Servicio Urgencias. INP
***** Médico Adscrito al Servicio Urgencias. INP
****** TLCB Adscrito al Laboratorio de Parasitología. INP

Correspondencia: Dra. Ana Alejandra Ortíz Hernández. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN
Se presenta el caso de un niño de seis años, con cuadro clínico de síndrome meníngeo, cerebeloso, piramidal, hipertensión endocraneana, focalización del V par craneal, deterioro neurológico; artralgias, fiebre no cuantificada, rinorrea verdosa y tos seca. Antecedentes. Había jugado en lugar árido y polvoso dos días antes del cuadro respiratorio; se había lavado la cara y la cabeza con agua salada de un recipiente obtenida de un estero. Ingresó al Servicio de Urgencias del INP con diagnóstico de encefalitis por amibas de vida libre del género Acanthamoeba spp., que se confirmó con examen directo en fresco de LCR y tinción con negro de clorazol. Se trató con ketoconazol y tetraciclina por 14 días y respondió satisfactoriamente. Su evolución fue insidiosa pero favorable; se recuperó íntegramente.
Palabras clave: Amibas de vida libre, Acanthamoeba spp., encefalitis, hipertensión endocraneana, síndrome meníngeo, síndrome cerebeloso, síndrome piramidal.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
We present the case of a six year old boy, with clinical features of meningeal cerebellar and pyramidal syndrome, intracranial hypertension, focalization of the V cranial nerve, neurological deterioration with arthralgias, fever, greenish rhynorrea and dry cough. Prior to hospitalization he had played in an arid and dusty place two days before respiratory symptoms appeared; he had washed his face and head by immersion in brackish water, obtained from an estuary. The diagnosis after admission to the emergency room of the Instituto Nacional de Pediatría was amebic encephalitis caused by free-living Acanthamoeba spp. genus; this was confirmed by direct exam of the cerebrospinal fluid in fresh and black clorazol stain. He responded satisfactorily with ketoconazole and tetracycline for fourteen days. The course insidious but favourable, with complete recovery.
Key words: Free-living amebas, Acanthamoeba spp., encephalitis, intracranial hypertension, meningeal cerebellar and pyramidal syndrome.
INTRODUCCIÓN
La meningoencefalitis amibiana primaria producida por amibas de vida libre, se han identificado como responsables de cuadros esporádicos caracterizados por sintomatología neurológica aguda de evolución rápidamente fatal asociada a menudo con el antecedente de inmersión en aguas estancadas y cálidas 13,16.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Niño de seis años de edad; vivía en medio rural donde existía fecalismo al aire libre; en su casa había fosa séptica; se almacenaba el agua en grandes recipientes. Un mes antes de iniciarse su padecimiento, se había lavado la cara y la cabeza por inmersión en un tambor de agua salobre obtenida de un estero.
Inició su padecimiento actual 23 días antes de su ingreso, con astenia y adinamia; 24 h más tarde presentó rinorrea verdosa; fiebre no cuantificada por tres a cuatro días que se trató con metamizol. Posteriormente presentó diarrea con evacuaciones líquidas, amarillas, fétidas, sin moco ni sangre, en número de tres al día. Continuó con fiebre por lo que recibió un tratamiento no especificado. Estuvo asintomático por 14 días. Continuó con adinamia; corría con lentitud; presentó movimientos lentos de predominio en extremidades inferiores. Cuatro días antes de su ingreso, tuvo alteraciones de la conducta, con depresión, miedo e inseguridad. El mismo día por la tarde tuvo dolor abdominal generalizado, sin fiebre ni diarrea; posteriormente apareció dolor articular de predominio en codos y muñecas y alteración de la marcha. Un médico diagnosticó descalcificación ósea e infección intestinal; recetó calcio por vía oral. A las 48 h apareció ataxia con lateropulsión derecha aún con apoyo. Debido a que persistía la sintomatología y tenía somnolencia, otro médico lo envió al Instituto Nacional de Pediatría, con diagnóstico probable de síndrome de Guillain-Barré.
Exploración física. Peso, 28 kg (97); Talla, 119 cm (75); PC 53 cm; FC 82 x'; TA normal; FR 24 x'; Temp. 36°C. Niño consciente, tranquilo, orientado en las tres esferas, poco cooperador; bradipsiquia importante con tendencia a mantener la mirada fija; ojos: pupilas isocóricas, con reflejos normales y tendencia a la midriasis de 4 mm; nistagmus derecho horizontal. Fondo de ojo normal. Movimientos conjugados completos; campimetría: hemianopsia temporal derecha. Neurológico: Glasgow 15, con parálisis de los pares VI, VII y VIII derechos. Resto de los pares derechos y contralaterales normales.
Signo de Babinski y sucedáneos negativos. Signo de Romberg positivo con lateropulsión derecha y base de sustentación amplia. ROT +++ en miembros inferiores, ROT ++ en extremidades superiores. Fuerza muscular disminuida 4/5 en MsSs y 3/5 en MsIs. Sensibilidad conservada. Resto de la exploración normal (Fig. 1).

Exámenes de laboratorio: Biometría hemática: Hto 45; leucocitos 12,200, linfocitos 26%, monocitos 1%, seg. 73%, plaquetas 330,000, QS/ES Glucosa sérica 92 mg/dL, Na 139.9, K 4.8, Cl 110, BUN 24.5, creatinina 0.41, LCR: turbio, sin película, células 27, PMN 2%, monos 98%, glucosa 49, proteínas 38.9, eritrocitos ++,. TAC cerebral: Edema cerebral leve a moderado con ruptura de la barrera hematoencefálica (Fig. 2).

Evolución clínica. A su ingreso fue valorado por los Servicios de Neurología y Oftalmología, donde se diagnosticó síndrome cerebeloso secundario a un probable tumor de fosa posterior; otro diagnóstico diferencial fue ataxia aguda de la infancia.
El paciente cursó con períodos de somnolencia alternados con irritabilidad; hiperreflexia bilateral, disdiadococinesia, dismetría; signo de Babinski positivo bilateral. El dolor articular persisía. Se le trató con ceftriaxone y dexametasona.
Biometría hemática: Hto 45%; Hb 14.6; leucocitos 21,600; linfocitos 8%; segmentados 86%; plaquetas 101,000.
Continuó somnoliento, con síndrome encefálico, alternando con períodos de alteración psicomotora; había datos de síndrome meníngeo con signo de Brudzinski positivo; síndrome piramidal manifestado por hiperreflexia, Babinski bilateral de predominio izquierdo, aumento del tono muscular con hemiparesia desproporcionada izquierda, actitud flexora y aducción a tórax del miembro superior izquierdo. Había alteración marcada de la refracción; pupilas midriáticas, reflejos oculocefálicos paréticos del lado izquierdo. Se pensó en la posibilidad de síndrome panencefálico agudo de etiología viral (adenovirus, Coxsackie, Epstein Barr, CMV). Cuatro horas después aumentaron los datos de hemiparesia izquierdos y afasia; tuvo dos vómitos en "proyectil". Se solicitó TAC de cráneo; había mala diferenciación de substancias cerebrales que sugerían hipoperfusión subcortical, (Figs. 3 y 4) por lo que fue necesario intubarlo. Se inició un tratamiento enfocado al aspecto neurológico, con manitol, monitorización de PPC; no fue posible colocar un catéter ventricular para monitorización de PIC. No había alteraciones hemodinámicas.

El Servicio de Parasitología diagnosticó síndrome cerebeloso, con datos de focalización del V par. El cuadro clínico y los antecedentes, especialmente el uso de agua salobre de un estero, con la que el paciente se lavó la cara sugirieron que había que descartar encefalitis granulomatosa por amibas de vida libre o bien una coccidioidomicosis. Se tomó LCR directo y se hizo un frotis para búsqueda de amibas de vbida libre y también para cultivo en búsqueda de hongos, intradermoreacción (IDR) con esferulina y coccidioidina e inmunodifusión en gel para búsqueda de anticuerpos contra hongos.
El Servicio de Infectología consideró que probablemente el enfermo tenía una encefalitis viral, ya que estas afecciones se manifiestan con ataxia y alteraciones de la conciencia. Se descartaron como etiología, Coxsackie, enterovirus, virus Epstein-Barr; menos probablemente herpes, porque éste causa parálisis del nervio facial. Se le dio tratamiento con aciclovir más amoxacilina o cefuroxime. Se envió LCR para búsqueda de herpes.
Laboratorios. PCR 0.9, complemento 163, C3 142 (91-161), C4 32 (15-41), AAN negativo, IgG 1244 (604-1228), IgM 121 (45-196), IgA (32-199), células LE negativa, DNA nativo negativo.
Se hizo nueva punción lumbar; el LCR tenía aspecto de agua de roca, sin película; células 27; polimorfonucleares 2%, monocitos 98%. Se enviaron muestras a parasitología, solicitando cultivo para hongos, búsqueda de amibas de vida libre y nuevo perfil viral. Los potenciales somatosensoriales provocados estaban disminuidos de amplitud.
El examen directo en fresco de LCR y tinción con negro de clorazol (Fig. 5) confirmó la presencia de amibas de vida libre del género Acanthamoeba. Se inició tratamiento con ketaconazol a 10 mg/kg/día; cloranfenicol 100 mg/kg/dìa y tetraciclina 35 mg/kg/día. Se hizo control de LCR en una semana. Se aplicó IDR con esferulina. Se revaloró al paciente y de dedició suspender la tetraciclina. Se inició tratamiento con sulfametoxasol/trimetoprina (TMP/SMX) 20 mg/kg/día.

Se trasladó al paciente al Servicio de Terapia Intensiva donde permaneció intubado durante seis días; se extubó y no hubo complicaciones. Los primeros tres días siguientes tuvo alteraciones del estado de alerta y alucinaciones visuales. Un electroencefalograma de control no mostró crisis convulsivas. El paciente fue mejorando; se inició la alimentación por vía oral con buena tolerancia. También mejoró el estado neurológico. Se trasladó al Servicio de Infectología. Se completó un tratamiento de 14 días con antimicrobianos: TMP-SMX, ketoconazol y cloranfenicol y continuó la mejoría clínica. Se dio de alta en buen estado general y sin complicaciones neurológicas.
DISCUSIÓN
Antes del informe de Culbertson en 1958, se consideraba a las amibas de vida libre como saprófitas y no patógenas. Fowler en 1965, en Australia publicó el primer caso de infección del SNC por amibas de vida libre; posteriormente se informó un caso en Estado Unidos y otro en Checoslovaquia. A partir de entonces se han descrito más de 160 casos en todo el mundo 18. La enfermedad es bien conocida en Europa, Estados Unidos y Austria y el protozoario causal se ha encontrado en balnearios y piscinas. Se han diagnosticado varios casos en América Latina; el primero en México fue informado por Valenzuela y cols. en un adulto joven de Mexicali en 1984 14. Otro caso en el país fue diagnosticado en vida en Monterrey y tratado con éxito a base de anfotericina B 15. En 1989 López Corella y cols. presentaron el caso de un adolescente varón de 13 años de edad originario de Michoacán en quien se realizó el diagnóstico postmortem por el estudio del parénquima cerebral 13.
La encefalitis por Acanthamoeba sp. es una enfermedad granulomatosa crónica que se manifiesta por déficit focal neurológico, signos de hipertensión endocraneana y características neurológicas sugestivas de una masa en expansión 4,5. Se ha visto con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, en los sometidos a trasplante de órganos; en quienes han recibido tratamiento con drogas antineoplásicas o con antibióticos de amplio espectro; en los alimentados por vía parenteral; en quienes reciben ventilación mecánica o diálisis peritoneal; en pacientes con neoplasias malignas, especialmente linfomas 8,9,12.
La vía de diseminación a SNC es hematógena, con foco primario probable en piel o vías respiratorias, riñón o intestino; además se le puede aislar de la boca y nasofaringe de individuos asintomáticos 18.
Existen dos formas clínicas, la benigna y la maligna; esta última se caracteriza por áreas de necrosis en el SNC, inflamación crónica de tipo granulomatoso con presencia de células de Langhans. La benigna por encefalitis necrosante con mínima respuesta inflamatoria subaguda y sin reacción granulomatosa 2,7.
Su pronóstico es malo para la vida y la función; la mortalidad es hasta de 60% 11. En la mayoría de los casos el diagnóstico se hace postmortem 6.
La Acanthamoeba spp. es una amiba de vida libre del phylum Sarcomastigophora, orden Amoebida, superorden Acanthopodina, familia Acanthamoebidae. Su ciclo de vida incluye el trofozoíto, que es la forma vegetativa, que puede formar quistes si las condiciones son desfavorables y revertir a su forma inicial si son apropiadas 1. Los trofozoítos se reconocen por la presencia de apéndices espinosos delgados de 20 a 40 micrómetros. Su citoplasma es granular y tiene un núcleo central único, largo, denso, rodeado de una zona clara; su diámetro medio es de 6 micrómetros. Pueden identificarse en el tejido del SNC de animales o de humanos infectados, por la presencia de nucléolos esféricos, centrales, rodeados de un halo claro alrededor del núcleo 1,3.
La Acanthamoeba spp. tiene una membrana electrónicamente densa. El citoplasma contiene ribosomas libres, algunas vesículas pequeñas, túbulos, grupos de fibrillas y un número variable de sistemas citoplásmicos y organelos.
Los quistes se caracterizan por una doble envoltura; su diámetro promedio es de 12.5 a 16.2 micrómetros. Las formas de los quistes pueden ser esféricas, estrelladas, hexagonales, poligonales, etc. 1.
Las amibas patógenas de vida libre existen frecuentemente en colecciones de agua contaminada, lagos, lagunas o albercas, con temperatura elevada, que sirve de reservorio potencial para su proliferación; crecen mejor a temperaturas entre 25 y 35º C. Se distribuyen en todo el mundo, pero se desconocen su frecuencia y prevalencia 1,7.
Se han encontrado en la mucosa nasal y la orofaringe de individuos sanos, lo que puede deberse al transporte de trofozoítos o quistes por el aire.
Debido a sus características de oportunistas, la infección puede ocurrir en cualquier época del año, sin necesidad que haya contacto con el agua 1.
La encefalitis por Acanthamoeba spp. es una enfermedad granulomatosa, crónica, que se manifiesta usualmente por déficit neurológico focal, signos de hipertensión intracraneal y datos sugestivos de una masa endocraneana en expansión. Los signos neurológicos focales aun siendo sutiles y la evidencia radiológica de masas avasculares que ocupan los espacios con lesión de la barrera hematoencefálica en un paciente con encefalitis, debe alertar al médico sobre la posibilidad de una enfermedad granulomatosa 1,2,4,5,12.
Las infecciones virales, bacterianas y por hongos de la piel, han incrementado significativamente la frecuencia y severidad en pacientes inmunocomprometidos y a los sometidos a trasplante de órganos o bajo tratamiento con drogas antineoplásicas, antibióticos de amplio espectro, alimentación parenteral, ventilación mecánica o diálisis renal, que son más susceptibles a la infección. Otros factores adversos son las neoplasias (linfoma), enfermedades crónicas, drogadicción, trauma, quemaduras, condiciones geográficas y ocupacionales 1,2,8,9,12.
La encefalitis por Acanthamoeba spp. se presenta en dos formas clínicas: la forma maligna se caracteriza por necrosis de tejido del SNC, inflamación crónica y reacción a cuerpo extraño. La forma benigna, por encefalitis necrosante, con mínima respuesta inflamatoria subaguda, sin reacción granulomatosa 1,2,7.
La diseminación a SNC es por vía hematógena; el foco de origen probable puede ser la piel o las vías respiratorias. El período de incubación y el curso clínico se desconocen.
Los síntomas y signos son discretos y usualmente se presentan lentamente: irritabilidad, confusión, alucinaciones, mareos, somnolencia, letargo y cambios de conducta. La regla es que aparezcan signos de localización como crisis convulsivas, hemiparesia, parálisis de nervios craneales, diplopia, afasia, ataxia y papiledema. El evento final es el coma profundo que termina con la muerte 1,2,4.
El tratamiento puede ser con clotrimazol, tetraciclina, ketoconazol y gentamicina; sin embargo, la Acanthamoeba spp. es la más resistente al tratamiento y puede crear tolerancia a los medicamentos.
Es importante el diagnóstico oportuno, como en el caso de Rodríguez Pérez y cols., diagnosticado por el examen del LCR, en el que se observaron trofozoítos de motilidad rápida 13,15. El diagnóstico diferencial debe hacerse con tumoraciones primarias o metastásicas del SNC, abscesos, tuberculoma e infección por hongos 1,4.
El LCR se caracteriza por pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, hiperproteinemia e hipoglucorraquia. Un frotis en fresco de LCR permite visualizar los trofozoítos móviles de Naegleria con sus seudópodos que pueden confundirse con leucocitos en movimiento; una tinción de LCR de hamtoxilina-eosina, Giemsa o Wright permitirá la observación directa de esta amiba por sus nucléolos densos. En la biopsia cerebral, la N. fowleri puede observarse también por tinciones o usando anticuerpos fluorescentes; además, es posible obtener el protozoario por cultivo empleando agar no nutritivo suplementado con coliformes.
Se han detectado antígenos de Naegleria circulante por inmunoprecipitación y se han demostrado anticuerpos fijadores de complemento anti-Naegleria en sujetos asintomáticos en quienes se ha detectado el parásito en la orofaringe. Estas pruebas serológicas específicas se pueden solicitar al Centro de Control de Enfermedades de EE.UU. mediante una solicitud especial 18.
El pronóstico es malo para la vida y la función; muere más del 60% de los enfermos por esta causa; en la mayoría se hace el diagnóstico post-mortem 6,11. Por eso es importante el examen inmediato y dirigido del LCR en fresco ya que es la única posibilidad de identificación oportuna del parásito y del inicio del tratamiento 13,17.
En conclusión, aún cuando es baja la frecuencia de infección por amibas de vida libre en nuestro medio, debe tomarse en cuenta en pacientes en quienes el diagnóstico de infección del SNC es de origen oscuro.

PIES DE FIGURAS
Fig. 1. Radiografía de tórax; la silueta cardiaca y los campos pulmonares son normales.
Fig. 2. TAC de cráneo en fase simple. No se visualizan giros corticales; el parénquima cerebral tiene densidad homogénea; adecuada diferenciación de sustancia gris y blanca, pero con edema cerebral de leve a moderado.
Fig. 3. TAC de cráneo en fase contrastada. Cisternas basales y sistema ventricular de características normales en situación, morfológica y tamaño. Estructuras vasculares de características normales, sin reforzamientos de tipo patológico.
Fig. 4. TAC cerebral en fase simple. Disminución del tamaño de ambos ventrículos laterales que indica compresión de los mismos, así como pérdida de la definición del parénquima cerebral, secundaria a intenso edema cerebral.
Fig. 5. Fotomicrografía. Se observa un trofozoíto de Acanthamoeba spp. Tinción negro de clorazol. Microscopia de campo claro 100 x.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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NEUMONÍA AGUDA: CULTIVO BRONQUIAL OBTENIDO POR ENDOSCOPIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

Dr. Antonio Loaiza Martínez *
Dr. Francisco Cuevas Schacht *
Dr. Lorenzo Pérez Fernández *
Dra. Ma. Cristina Sosa de Martínez **

* Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax
** División de Investigación

Correspondencia: Dr. Francisco Cuevas Schacht. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F. correo electrónico: franciscocg@intersoftware.com.mx

RESUMEN
Objetivos. Investigar el perfil clínico de pacientes pediátricos con neumonía aguda a quienes se realizó cultivo bronquial mediante endoscopia para determinar si se modificó la terapéutica en función del resultado.
Diseño. Retrospectivo, descriptivo, longitudinal, observacional.
Material y métodos. Se estudiaron los expedientes clínico-radiológicos de pacientes con diagnóstico de neumonía aguda, en quienes se hubiera realizado cultivo mediante endoscopia. Se investigaron edad, sexo, diagnóstico de ingreso, antecedentes de patología pulmonar subyacente, neumonía complicada y no complicada, adquisición comunitaria o nosocomial, tiempo de evolución, antecedente de ventilación mecánica, hemocultivo y cultivo bronquial, tipo y duración del tratamiento antimicrobiano y complicaciones; si hubo cambio de la terapéutica de acuerdo al resultado del cultivo bronquial. Se utilizó como variable explicativa la complicación o no de la neumonía. Para contrastar las variables continuas se utilizó análisis de varianza con un criterio de clasificación; para las categóricas, prueba exacta de Fisher. Se utilizaron pruebas de dos colas con a=0.05.
Resultados. La neumonía aguda complicada se presentó en forma significativa (p=0.02) sobre todo en pacientes de mayor edad. El cultivo bronquial fue positivo en 24 de 33 pacientes con neumonía aguda no complicada y en cinco de ocho con neumonía aguda complicada. Las bacterias de la familia Enterobacteraceae y Psuedomonaceae se asociaron con infecciones nosocomiales, manejo ventilatorio y patología pulmonar previa. Sólo en cinco de 24 con neumonía aguda no complicada y en dos de cinco con neumonía aguda complicada hubo cambio en el tratamiento por el cultivo, el resto evolucionó satisfactoriamente. La complicación más frecuente fue empiema (siete de ocho).
Conclusiones. Seleccionar el antimicrobiano según los antecedentes epidemiológicos en pacientes con neumonía aguda ofrece un índice elevado de éxito terapéutico, aun en pacientes con bacilos entéricos.
Palabras clave: Neumonía aguda, cultivo bronquial, endoscopia, tratamiento antimicrobiano, nosocomial.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
Objective. To study the clinical profile of patientes with acute penumonia in whom bronchial culture by endoscopy was performed in order to ascertarin whether a change of antibiotic was done according to the result of the culture at the Department of Neumology and Thoracic Surgery at the Instituto Nacional de Pediatría.
Design. Prospective, descriptive, longitudinal, observational.
Material and methods. The files of pediatric patientes with acute penumonia and bronchial cultures obtained by endoscopy were selected. For this study the following were investigated: age, sex, diagnosis at arrival, underlying pulmonary disease; complicated pneumonia or non complicated, community or nosocomial acquisition, ventilatory support, blood and bronchial cultures, antimicrobial therapy and length of use, complications, and change of therapy based on the bronchial culture. ANOVA test with two tails was used for continuous variables; exact Fisher test for categorical variables. All statistical tests were two-tailed with a=0.05 significance.
Results. Patientes with complicated penumonia were older in a statistically significant way. Bronchial cultures were positive in 24 out of 33 cases with non-complicated acute pneumonia and in 5 out of 8 complicated cases of acute pneumonia. Bacilli form the Enterobacteriacea and Pseudomodaceae families were associated with nosocomial infections, ventilatory support and underlying pulmonary disease. Based on epidemiological data, antimicrobial therapy was successful in 19 out of 24 non-complicated acute pneumonia and 3 out of 5 complicated acute pneumonia. Empyema was the most frequent complication observed (7 out of 8).
Conclusions. Antimicrobial therapy based on epidemiological data had a high rate of success even among patients with enteric bacilli pneumonia.
Key words: Acute pneumonia, bronchial culture, endoscopy, antimicrobial therapy, nosocomial.
INTRODUCCIÓN
La infección aguda de la vía respiratoria inferior es causa importante de morbi-mortalidd en niños de países en vías de desarrollo y en países desarrollados 1-3. Es causa de un grupo heterogéneo y complejo de manifestaciones clínicas, de etiología múltiple, que comparten mecanismos fisiopatológicos. Los patógenos bacterianos provocan la mayoría de los procesos infecciosos que requieren hospitalización 4.
En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (neumonía comunitaria) 5, el tratamiento antibacteriano debe sustentarse en el conocimiento del agente causal; sin embargo, esto no es posible en todos los casos por la demora en la obtención de resultados. El hecho de que no se logra aislar el agente etiológico hasta en 50% de los casos y la evidencia que el inicio temprano del antimicrobiano apropiado disminuye la morbilidad y mortalidad fundamentan la selección del antibiótico en antecedentes epidemiológicos 5-8.
Los métodos diagnósticos para determinar el agente causal se pueden clasificar como no invasivos e invasivos. Entre estos últimos se encuentra el lavado bronquioalveolar por endoscopia flexible 7, método con sensibilidad y especificidad mayor al 75% 8-10.
En el presente estudio se investiga el perfil de pacientes con neumonía aguda a quienes se realizó cultivo bronquial mediante endoscopia y se determinó si el resultado del cultivo modificó la terapéutica indicada inicialmente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo longitudinal, observacional 11 de expedientes de pacientes menores de 18 años con proceso infeccioso pulmonar agudo a quienes se les había realizado cultivo bacteriológico mediante aspirado bronquial por broncofibroscopia en el Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax del INP entre mayo de 1991 y mayo de 1993.
Se consideró como proceso infeccioso pulmonar agudo si en menos de cuatro semanas de evolución, aparecían tres o más de los siguientes síntomas y signos: taquipnea, dificultad respiratoria, tos, estertores, alteración en la fórmula blanca, cambios radiológicos y asociados a fiebre 12.
Se estudiaron todos los pacientes sin patología neoplásica o inmunocompromiso que cursaron con proceso infeccioso pulmonar agudo o exacerbación infecciosa aguda de patología pulmonar subyacente (enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma bronquial). Se excluyeron aquellos con anormalidades del árbol traqueobronquial o diagnóstico de fibrosis quística.
Para fines de este estudio se investigaron sexo, edad, diagnóstico de ingreso, antecedente de patología pulmonar subyacente, adquisición comunitaria u hospitalaria, evolución en días, antecedente de ventilación mecánica, tipo y duración del tratamiento antimicrobiano, cuenta leucocitaria y diferencial, resultados del hemocultivo y del cultivo bronquial, cultivo del empiema; así como si el resultado del cultivo bronquial modificó el tratamiento. La imagen radiológica se diferenció en alveolar, intersticial, mixta y normal.
Según la clasificación de Pérez Fernández 13 se consideró como neumonía complicada, la imagen radiológica sugestiva de derrame pleural, imagen hiperlúcida independientemente de que fuese hipertensa, así como aquellas sugestivas de secuelas irreversibles.
La broncoscopia se realizó bajo anestesia general con introducción del broncoscopio flexible por cavidad nasal hasta identificar estructuras glóticas; se inspeccionó rutinariamente el árbol traqueobronquial hasta los bronquios segmentarios. El broncoscopio se colocó en el segmento previamente seleccionado por radiología o bien en el de mayor alteración identificado durante la inspección. Por el canal de succión se introdujo un catéter estéril y se instilaron 5 a 10 mL de solución salina al 0.45% que se recuperaron posteriormente a través del mismo catéter. El material obtenido se cultivó para bacterias aeróbicas exclusivamente.
La información se describió numéricamente. Para la estadística inferencial, la variable explicativa fue que la neumonía estuviese complicada o no. Para la contrastación de variables respuesta de tipo continuo, se utilizó análisis de varianza con un criterio de clasificación, previa transformación logarítmica; para las de tipo categórico, prueba exacta de Fisher. En todos los casos, se utilizaron pruebas de dos colas con un a=0.05 14.
RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de 250 pacientes en quienes se había obtenido material para cultivo bronquial mediante fibroendoscopia; únicamente 41 cumplieron con los criterios de selección del estudio.
En el cuadro 1, se muestra el resultado de la contrastación estadística del perfil y el diagnóstico de ingreso, así como la diferenciación de los patrones radiológicos, que indicaron la presencia de neumonía no complicada o complicada. La complicación fue empiema en siete casos y absceso pulmonar en un caso.
La contrastación de las variables continuas se presenta en el cuadro 2. Solamente se encontraron diferencias significativas en la edad de ingreso (p=0.02); los pacientes con neumonía complicada eran de mayor edad.
En el cuadro 3, se ve el resultado de cultivos bronquiales obtenidos por endoscopia, para neumonía no complicada y para la complicada; se aprecia asimismo, si el esquema antimicrobiano inicial proporcionaba cobertura para el germen aislado y si su identificación modificó la terapéutica.
Sólo en un paciente con neumonía complicada se aisló Enterobacter agglomerans, tanto en hemocultivo, como en cultivo bronquial. En el hemocultivo se aisló Staphylococcus saprofiticus en un caso de neumonía complicada y en uno de neumonía no complicada. En dos casos de neumonía no complicada, se aislaron Microccocus sp y Staphylococcus epidermidis, respectivamente; en un caso de neumonía complicada, se aisló E. agglomerans.
El cuadro 4 muestra la relación entre el aislamiento de bacterias de la familia Enterobacteraceae y Pseudomonaceae y los antecedentes de apoyo ventilatorio, sitio de adquisición y de patología pulmonar subyacente.
DISCUSIÓN
En este estudio se ve que las complicaciones pleuropulmonares fueron frecuentes (ocho de 41 pacientes), a diferencia de los señalado por diversos autores que refieren 7 a 9% de neumonías complicadas 2,17-19. Es posible que esto pueda explicarse por el hecho de que se trata de un hospital de tercer nivel de atención médica, que recibe pacientes de otros hospitales en los que no se observó mejoría con tratamiento convencional.
El empiema fue la complicación más frecuente de la neumonía, lo que coincidió con lo descrito en otros artículos 20-23 pues ocurrió en siete de ocho casos.
En la neumonía no complicada predominó el sexo masculino como lo hallaron Graham 17 y Salinas y cols. 22 sin que tampoco encontráramos explicación para este hecho.
Tradicionalmente, la diferenciación entre neumonía lobar, intersticila, de focos múltiples o bronconeumonía, se establece por la imagen radiológica en la placa simple de tórax. En nuestro estudio, la imagen de bronconeumonía predominó sobre las otras formas radiológicas, dato que concuerda con lo referido en la literatura 16.
Al igual que lo referido por diversos autores 16,24,25 el porcentaje de aislamiento de bacterias en el hemocultivo fue bajo (cinco de 41).
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae son los agentes etiológicos más frecuentes en población pediátrica tanto para la neumonía no complicada 17-19 como para la neumonía complicada con empiema 22,26,27. En la complicada con absceso pulmonar se ha señalado la participación de enterobacterias, anaerobios y Staphylococcus aureus 20,27,28.
En nuestros pacientes con neumonía complicada con empiema los agentes etiológicos encontrados coinciden con los mencionados en la literatura médica; no así los agentes bacterianos encontrados en los pacientes con neumonía no complicada, en los que el resultado del cultivo bronquial fue positivo para enterobacterias y Pseudomonas en 14 de 33 pacientes.
Tradicionalmente, el desarrollo de bacterias gram negativas se ha asociado a neumonía de adquisición hospitalaria y manejo con ventilación mecánica asistida 9,24,29,30. En cinco de 14 pacientes con neumonía no complicada y aislamiento de enterobacterias, no hubo antecedentes de adquisición intrahospitalaria ni de ventilación mecánica asistida. No obstante, el antecedente de patología pulmonar subyacente estuvo presente en nueve de 12 pacientes en los que se aislaron enterobacterias y no hubo otros factores predisponentes. En base a estos hallazgos creemos que este último antecedente puede ser un factor predisponente para colonización e infección de la vía aérea por enterobacterias, probablemente porque se alteran los mecanismos de defensa local debido a cambios estructurales en las células del epitelio bronquial y glicoproteinas del moco; esto conduciría a la presentación de moléculas de adhesión específicas para adhesinas o pilis de enterobacterias 31,32.
Es probable que el uso inicial de esquemas con oxacilina-cloranfenicol y con menor frecuencia, las cefalosporinas de segunda generación, cubran razonablemente los siguientes gérmenes comunitarios: Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus.
En pacientes con neumonía aguda, diversos autores 5-8 sugieren la selección de antimicrobianos en función de los antecedentes epidemiológicos, lo que se apoya en que la evolución en la mayoría de los pacientes con neumonía no complicada (25 de 33) y complicada (cinco de ocho) fue favorable.

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CUADRO 1
PERFIL, DIAGNÓSTICO Y PATRÓN RADIOLÓGICO DE INGRESO. 41 PACIENTES CON LAVADO BRONQUIOALVEOLAR

CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE DE LA AMBIGÜEDAD DE GENITALES

Dra. María del Carmen Esmer Sánchez *
Dra. Victoria del Castillo Ruiz *
Dr. Raúl Calzada León **

* Departamento de Genética. Instituto Nacional de Pediatría
** Servicio de Endocrinología. INP

Correspondencia: Dra. María del Carmen Esmer Sánchez. Departamento de Genética. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México D.F. 04530

RESUMEN
El abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado requiere una valoración particular y un diseño específico del plan de estudios de acuerdo a la edad y características del paciente; se debe contar con un equipo multidisciplinario, posibilidad de realizar determinaciones hormonales, de sus precursores y receptores e incluso pruebas especiales de genética molecular.
La entidad más frecuente y con riesgo elevado de morbimortalidad neonatal, es la hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sal; cuando ésta se ha descartado, se procede al estudio del paciente.
Las pruebas de estimulación gonadal mediante hCG o LH/FSH, el ultrasonido, la cistouretrografía y otras pruebas de laboratorio, tienen como fin la búsqueda de patologías que modifican el desarrollo gonadal y la determinación sexual, de las que causan seudohermafroditismo masculino o femenino.
Palabras clave: Intersexo, ambigüedad genital, micropene, criptorquidia, hipospadias, clitoromegalia.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
The diagnostic and therapeutic approach of patients with ambiguous genitalia requires a specific design based on the gestational, genetic and physical characteristics of the child, a multidisciplinary medical team and the possibility to measure serum hormones and their precursors and receptors, and molecular genetic data.
The most common entity is salt wasting congenital adrenal hyperplasia which has an elevated neonatal morbimortality. Until this diagnosis has been discarded, it is not recommended to proceed in the diagnostic approach of the patients.
Gonadal stimulation test with hCG or LH/FSH, abdominal and pelvic ultrasound, cistouretrography and other laboratory proceedings are performed to identify the entities that may modify gonadal development and those which produce pseudohermaphroditism.
Key words: Intersex, ambiguous genitalia, microphalus, cryptorchidism, hipospadias, clitoromegaly.

Las alteraciones del desarrollo sexual se manifiestan generalmente desde el nacimiento y son un problema que se debe enfrentar todo pediatra. En estos casos se deben realizar investigaciones apropiadas para determinar la causa de la anormalidad, establecer un tratamiento y finalmente decidir la asignación social del sexo del paciente pues se deben considerar diferentes aspectos como las posibilidades de reconstrucción quirúrgica, la función sexual a largo plazo, la capacidad reproductiva y por último, las condicionantes y limitaciones para la adaptación psicológica, social y cultural del paciente y de su familia 1,2.
Los trastornos de la diferenciación sexual son resultado de anomalías en procesos complejos que se inician con la información genética de los cromosomas X y Y y de los autosomas. Posteriormente ocurren alteraciones en el desarrollo y funcionamiento hipotalámico hipofisiario o de las gónadas que pueden influir en la determinación y diferenciación sexual 3,4.
El abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado requiere una valoración particular y un diseño específico del plan de estudios de acuerdo a la edad y características del paciente; pero se debe contar con varios requisitos que van desde un equipo multidisciplinario, integrado por especialistas en cirugía, endocrinología, genética, ginecología, patología, pediatría, psicología, radiología, trabajo social y urología; debe haber la posibilidad de realizar determinaciones hormonales, de sus precursores y receptores e incluso pruebas especializadas de genética molecular 5.
Desde el primer contacto con el paciente, el médico debe utilizar términos neutros, es decir, describirlo a los padres como "su bebé" y no como "el niño o la niña" o "su hijo" o "su hija"; hablar de "sus genitales" y "sus gónadas", evitando emplear términos como pene, clítoris, vagina, testículos, ovarios, etc. También es recomendable explicar las ventajas de evitar la asignación legal (Registro Civil) y religiosa (Bautismo) del paciente hasta que se haya concluido el estudio y definido el sexo de asignación.

HISTORIA CLÍNICA
El examen físico debe incluir una descripción anatómica detallada de todas las áreas corporales con especial énfasis en la región genital. Además se debe interrogar sobre:
a) Evolución de la gestación. Debe obtenerse información sobre amenaza de aborto o parto prematuro, enfermedades concomitantes, uso de medicamentos como progesterona y sus derivados. El grado de virilización depende del momento en el que actúan los andrógenos, ya que la exposición durante las primeras 12 semanas puede producir un fenotipo casi masculino, pero después, dado que la vagina se ha separado de la uretra, sólo se observará hipertrofia de clítoris sin fusión de labios menores 5-8.
b) Antecedentes familiares de malformación genital, abortos, muerte neonatal, micropene, criptorquidia, hipospadias, clitoromegalia, talla baja, pubertad precoz o retardada, consumo excesivo de sal, hirsutismo, virilización, poliquistosis ovárica, ginecomastia persistente, amenorrea primaria o secundaria e infertilidad. En ocasiones es necesario explorar a la madre en busca de datos de virilización causada por hiperplasia adrenal congénita o por tumores ováricos o adrenales productores de andrógenos. El tumor ovárico materno que más frecuentemente ocasiona virilización es el luteoma ovárico, seudotumor constituido por células tecales luteinizantes que producen hCG o una respuesta exagerada a ésta, pero que desaparece espontáneamente después del parto. El grado de virilización es discreto y se limita en la mayoría de los casos a hipertrofia del clítoris sin fusión de labios mayores 9,10.
EXÁMENES INICIALES
a) Laboratorio. Electrólitos séricos y urinarios, determinación de hormonas y precursores hormonales suprarrenales que incluyan concentraciones séricas de 17-hidroxiprogesterona, cortisol, dehidroepiandrosterona, androstenediona y testosterona así como corpúsculos X y Y y cariotipo en sangre periférica o piel 11-13.
b) Gabinete. El ultrasonido abdominal y pélvico tienen como fin identificar la presencia y localización de gónadas y derivados müllerianos (útero y trompas). La cistouretrografía permite visualizar las características de la uretra, la presencia de seno urogenital, la impresión vesiculouretral de la próstata y la existencia de fístulas de la uretra 14.
Estos estudios permitirán conocer el sexo genético del individuo y detectar anormalidades cromosómicas que expliquen la presencia de genitales ambiguos, entre ellas alteraciones estructurales o numéricas de los cromosomas sexuales X o Y y de los autosomas 15-23.
También serán útiles para diagnosticar hiperplasia suprarrenal congénita, la causa más común de estado intersexual, que se caracteriza por genitales ambiguos, ausencia de gónadas extraabdominales, cromatina sexual positiva y niveles altos de 17-hidroxiprogesterona y testosterona, presencia de útero y trompas en el ultrasonido pélvico y frecuentemente seno urogenital en la cistouretrografía 11-13.
Después de estos estudios básicos debe continuarse el abordaje en base a los hallazgos clínicos y de laboratorio.
ABORDAJE ETIOLÓGICO
1. Pruebas de estimulación gonadal:
a) Prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG):
Cuando es positiva demuestra la existencia de capacidad esteroidogénica para sintetizar andrógenos y sugiere la presencia de testículos con células de Leydig funcionales capaces de producir testosterona. Conviene determinar los niveles de dihidrotestosterona, andrógeno obtenido a partir de testosterona mediante la enzima 5 ?-reductasa. Mientras se lleva a cabo, es útil realizar somatometría genital para determinar el volumen del falo y las gónadas a fin de evidenciar clínicamente, la capacidad de respuesta de los genitales externos 24-26.
b) Prueba de estimulación con gonadotropinas menopáusicas humanas (LH y FSH).
Es útil para evaluar la capacidad de sintetizar estrógenos y por lo tanto cuando es positiva sugiere la existencia de tejido ovárico funcional. La dosis recomendada es de 2 UI/kg/dosis cada 12 horas y se determina el nivel plasmático de estradiol cada 24 horas. Las concentraciones superiores a 80 pg/mL, indican una respuesta positiva 27.
2. Laparoscopia / Laparotomía.
Cuando exista duda de la existencia y características de estructuras müllerianas y de las gónadas intraabdominales se puede realizar una laparoscopia, procedimiento muy útil y menos agresivo que la laparotomía; ésta se hacía en caso que se desee tomar una biopsia gonadal, por ejemplo en las anormalidades de la diferenciación gonadal como el hermafroditismo verdadero y las disgenesias gonadales, en los que es imprescindible realizarla para obtener datos definitivos del diagnóstico etiológico y para decidir realizar o no gonadectomía 28-30. Esta intervención se realiza fundamentalmente por dos circunstancias:
a) Cuando el sexo social asignado no corresponde con el sexo gonadal. En estas condiciones la gonadectomía es obligada, ya que si no se realiza, al iniciar la pubertad aparecerán características sexuales secundarias heterosexuales.
b) Cuando existe riesgo de desarrollo de tumores gonadales, sobre todo en pacientes con disgenesia gonadal cuyo cariotipo contiene un cromosoma Y o bien cuando el factor SRY es positivo, es indispensable determinar las concentraciones séricas de ?-hCG, antígeno carcinoembrionario y ?-feto proteína, que se consideran como marcadores de neoplasias gonadales. El tumor más frecuente es el gonadoblastoma, seguido por tumores germinales y coriocarcinoma. Su frecuencia es mayor en las gónadas no descendidas que en las escrotales 31,32.
3. Pruebas especiales.
1) Cuando se sospeche anormalidad en el receptor de andrógenos se puede determinar in vitro en fibroblastos su existencia y funcionalidad. El hallazgo de un receptor funcional no excluye el diagnóstico, ya que pueden existir alteraciones a nivel postreceptor. Con esta misma técnica se puede estudiar la actividad de la 5 ?-reductasa para confirmar o descartar su deficiencia. La confirmación de cualquiera de las dos entidades se obtiene con técnicas de PCR y secuenciación de DNA lo que permite el diagnóstico prenatal y la detección de heterocigotos en la familia afectada 33-36.
2) Niveles séricos de hormona antimülleriana: Esta hormona demuestra la existencia de células de Sertoli funcionales en un testículo viable y es la encargada en el feto XY de impedir el desarrollo de los derivados de los conductos müllerianos permitiendo el desarrollo y diferenciación de los conductos wolfianos 37.
3) Determinación de genes específicos: En la última década, los avances tecnológicos permiten definir si existen o no alteraciones en una gran diversidad de genes involucrados en el proceso de diferenciación gonadal, enzimas esteroidogénicas y receptores para hormonas. La determinación de la anormalidad del gen, una vez qu se han establecido el diagnóstico clínico, es importante con fines de consejo genético e identificación de portadores. Los más estudiados son:
a. Genes que determinan la formación gonadal: SRY, SOX-9, WT-1, LIM-1, SF-1 Y DAX-1 15-23.
b. Los genes responsables de la esteroidogénesis: StAR, CYP-17, 3?HSD, 17?HSD y 5?R 12,38-40.
c. Los genes que codifican para la síntesis del receptor de andrógenos y para el receptor de LH 41-43.
Este abordaje inicial del paciente con estado intersexual servirá para establecer un diagnóstico específico en base al cual se normará la conducta terapéutica 44.
CLASIFICACIÓN DE LA AMBIGÜEDAD DE GENITALES
Las patologías que dan origen a una formación anormal de las gónadas o bien a virilización o feminización de los genitales internos y externos, pueden dividirse en tres categorías:
I. Alteraciones del sexo gonadal o de la determinación sexual.
Incluyen patologías en las que desarrollo de la gónada es anormal, no corresponde al sexo cromosómico y existen grados variables de ambigüedad genital 28. En la mayoría de ellas existe un defecto genético en la cascada de eventos que darán lugar a un desarrollo testicular u ovárico normal, con el consecuente efecto fenotípico en los genitales externos.
1. Cariotipo XY y ovarios o estrías gonadales.
a) Pacientes con deleciones o mutaciones del SRY. Se incluyen los casos de Mujer XY y a la disgenesia gonadal pura o parcial 15.
b) Mutaciones en SOX9 o en WT1, que son genes autosómicos que actúan en el desarrollo embrionario de la gónada y se asocian a reversión sexual completa 15-18.
c) Duplicación de gen DSS localizado en el cromosoma X; este gen tiene un efecto importante de dosis génica ya que al encontrarse duplicado aún en presencia del cromosoma Y determina un desarrollo gonadal y genital femenino 23.
2. Cariotipo XX y testículos.
d) Varones XX con SRY positivo.
e) Varones XX con SRY negativo, quienes posiblemente exista alguna mutación en otros genes del desarrollo gonadal.
3. Hermafroditismo verdadero.
Pacientes en quienes independientemente del cariotipo, muestran desarrollo testicular y ovárico funcionante 27,30.
4. Anormalidades cromosómicas.
Comprende alteraciones estructurales o numéricas de cromosomas sexuales o autosómicos que se asocian a un desarrollo gonadal anormal principalmente lo que da origen a una estría gonadal, como ocurre en la monosomía del X o síndrome de Turner y en el síndrome de Klinefelter (cariotipo 47 XXY). Las anormalidades cromosómicas en autosomas afectan los cromosomas 9, 10 y 22 20-22.
5. Seudohermafroditismo masculino disgenético.
Disgenesia gonadal mixta (cariotipo 45, X/46, XY y sus variantes), anorquia congénita, testículos evanescentes.
6. Disgenesia gonadal pura con cariotipo 46 XX.
II. Alteraciones del sexo fenotípico o seudohermafroditismos.
El término seudohermafroditismo se refiere a las anormalidades del sexo fenotípico en los que existen cariotipo y gónadas normales y genitales externos ambiguos con grados variables de feminización o virilización.
1. Seudohermafroditismo masculino 33-37
Los pacientes presentan cariotipo XY, existe desarrollo testicular normal y los genitales externos son femeninos o ambiguos por una falla en la masculinización de la placa genital indiferenciada; puede o no acompañarse de anormalidad en el desarrollo de los conductos wolfianos.
a) Anormalidades en la producción de testosterona
Hipoplasia de células de Leydig (defectos en el receptor de LH/GC)
Defectos en la hormona liberadora de GnRH (síndrome de Kallman)
Defectos en la biosíntesis de testosterona
b) Defecto en la proteína reguladora de esteroidogénesis aguda (StAR)
Deficiencia de 3 ?-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Deficiencia de 17 ?-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Deficiencia de 17, 20 liasa
Deficiencia de 17 ?-hidroxiesteroide oxidoreductasa
c) Anormalidades en la respuesta a andrógenos
Deficiencia de 5 ?-reductasa
Síndromes de insensibilidad a la acción de andrógenos
d) Defectos en la hormona antimüllerina y en su receptor
e) Seudohermafroditismo masculino en la ?-talasemia ligada al X
f) Ingestión materna de estrógenos o progestinas
2. Seudohermafroditismo femenino.
Los pacientes presentan cariotipo XX, existe desarrollo ovárico normal y los genitales externos están virilizados y ambiguos. La virilización ocurre por exceso de andrógenos de origen fetal o materno.
a). Exceso de andrógenos fetales 45. Es conveniente descartar algunas entidades infrecuentes que producen virilización habitualmente intensa. Tal es el caso del déficit de aromatasa placentaria, enfermedad autosómica recesiva que presenta alteraciones del gen localizado en el cromosoma 15 o de tumores fetales virilizantes a nivel suprarrenal u ovárico.
b) Formas de hiperplasia suprarrenal congénita 11-13.
Deficiencia de 21-hidroxilasa: Existe defecto en la síntesis de cortisol y mineralocorticoides que dan lugar a crisis perdedoras de sal, por lo que se debe vigilar el comportamiento de los electrólitos séricos y urinarios hasta la cuarta semana de la vida postnatal, ya que este síndrome perddor de sodio se establece en este período 4,5, causando diarrea y deshidratación con peligro para la vida del paciente.
Deficiencia de 3 ?-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Deficiencia de 11 ?-hidroxilasa
c) Exceso de andrógenos maternos 9,10
Medicamentos
Tumores ováricos o adrenales
III. Formas no clasificadas de diferenciación sexual anormal.
Hipospadias
Genitales ambiguos en varones 46 XY, con anomalías congénitas múltiples.
Ausencia o desarrollo anómalo de vagina, útero y trompas uterinas (síndrome de Rokitansky-Küster)
ASIGNACIÓN SEXUAL
La ambigüedad de genitales en la etapa neonatal, debe considerarse como una urgencia y se debe descartar hiperplasia suprarrenal congénita, ya que esta entidad requiere manejo inmediato. El resto de las entidades no representan riesgo inmediato de morbilidad, pero es importante realizar la asignación sexual y la corrección quirúrgica lo más pronto posible, ya que cuando se realizan después de los dos años de edad, frecuentemente ocurren trastornos psicológicos y sociales en el paciente y en su núcleo familiar.
Algunos trastornos del desarrollo sexual, sobre todos los relacionados con los defectos en la síntesis de andrógenos particularmente las deficiencias de 5 ?-reductasa y de 17 ?-hidroxiesteroide deshidrogenasa, así como algunas formas de insensibilidad parcial y total a los andrógenos, pueden identificarse hasta la pubertad, al existir alteraciones en la expresión de la diferenciación sexual secundaria.
Un porcentaje importante de estos pacientes, han recibido ya una asignación sexual que no corresponde con su sexo cromosómico ni gonadal, por lo que la definición del sexo social más adecuado debe considerar no sólo la etiología y fisiopatología de la enfermedad, sino las modificaciones psicológicas, sociales y culturales que implicaría un cambio de género.
En el niño es mayor de dos años de edad debe valorarse la identificación sexual, es decir, el sexo psicosocial con el que se encuentra identificado y las repercusiones que ha producido 6.
Es importante establecer criterios para la asignación del género. El primero es el potencial que existe para la futura función sexual y reproductiva, tomando en consideración la causa original que produjo la ambigüedad de genitales y las anormalidades anatómicas para cada caso, así como las capacidades o limitaciones de la cirugía reconstructiva. Un recién nacido con seudohermafroditismo femenino, aún cuando esté severamente virilizado, puede ser asignado como mujer, ya que es factible la cirugía plástica de los genitales externos. El paciente con resistencia completa o severa a andrógenos, no viriliza suficientemente con tratamiento médico, por lo que se recomienda una asignación femenina. En otros tipos de seudohermafroditismo masculino, la asignación sexual depende de la longitud del pene al momento del nacimiento; de la respuesta de éste a la aplicación de testosterona y de la necesidad o no de realizar gonadectomía 7,8. Es fundamental el apoyo psicológico, primero a los padres que no comprenden la patología de su hijo y después a los pacientes, que con frecuencia deben someterse a varias intervenciones quirúrgicas. Una vez asignado el sexo no deben dejarse dudas sobre el mismo a los padres ni al propio paciente o de la forma de educarlo de manera que concuerde el sexo asignado a su papel psicosocial 46-48.

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ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS GESTACIONALES IMPLICADOS CON LA ETAPA NEONATAL. FARMACOCINÉTICA DURANTE EL EMBARAZO

Dr. en C. Ismael Lares Asseff *,**
M en C Hugo Juárez Olguín *, ***
Dra. Dora Luz Hueda M. *

* Unidad de Farmacología Clínica. Instituto Nacional de Pediatría
** Facultad de Medicina. Universidad Juárez del Estado de Durango
*** Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina, UNAM

Correspondencia. M en C Hugo Juárez Olguín. Torre de Investigación "Dr. Joaquín Cravioto". Av. Imán # 1, Piso 3. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN
Los análisis farmacocinéticos en seres humanos durante el embarazo y en el producto in útero, son complicados por numerosas razones técnicas y tienen que ser limitados por obvias consideraciones legales y éticas. Dichos estudios usualmente se realizan en casos aislados en mujeres embarazadas en el primer trimestre, cuando un aborto es planeado; al término del embarazo; durante o después del parto. Durante el embarazo y el trabajo de parto, ocurre un número importante de cambios fisiológicos algunos con efectos probados sobre parámetros farmacocinéticos; otros con una base teórica para futuras investigaciones sobre farmacocinética, como antecedentes farmacológicos implicados en la etapa neonatal para lo cual se consideran los ajustes fisiológicos aquí revisados.
Palabras clave: Farmacocinética, gestación, embarazo, recién nacido, parto, efectos adversos de medicamentos.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

SUMMARY
Pharmacokinetic studies during pregnancey are difficult to carry out mainly for ethics and legal reasons. However, some studies during the first three months of pregnancy seem justified when an abortion is planned; at the end of pregnancy; during or after child-birth. Several physiologic changes occur during pregnancy and labor. Some of these changes influence pharmacokinetic parameters of drugs on the mother and the fetus if these reach the fetal circulation. Other effects have only theoric to probe in future investigations of pharmacokinetic as pharmacologic antecedent implicated with neonatal phase.
Key words: Pharmacokinetics, gestation, pregnancy, child-birth, neonate, adverse effects of medication.
INTRODUCCIÓN
En la mujer embarazada y en el producto, el cuerpo se convierte en una compleja unidad multicompartimental constituida por la madre, la placenta y el feto; en la que ocurren muchos cambios fisiológicos conforme avanza el embarazo 1,2.
Los análisis farmacocinéticos en seres humanos durante el embarazo y en el producto in útero, así como en el recién nacido, son complicados por numerosas razones técnicas y tiene que ser limitados por obvias consideraciones legales y éticas 3,4. Dichos estudios, usualmente en casos aislados se realizan en mujeres embarazadas en el primer trimestre, cuando el aborto es planeado, al término del embarazo o después del embarazo. Las determinaciones de las concentraciones del fármaco, en muestras de sangre arteriovenosa de los vasos umbilicales de la madre y feto frecuentemente son los únicos datos disponibles; estas consideraciones restringen la posibilidad de obtener información farmacocinética adecuada y conducen a confusión y errores de interpretación.
Desde un punto de vista, la madre y el feto pueden ser considerados como dos compartimentos separados. Sin embargo, se pueden incluir compartimentos adicionales como el líquido amniótico, la placenta y estructuras similares. Se han propuesto representaciones del modelo fisiológico madre-feto que permiten una mejor comprensión de dicho sistema. Se ha publicado diversas simulaciones por computadora en las cuales la unidad materno-fetal funciona como un sistema abierto de un compartimento, de dos compartimentos o como un sistema multicompartamental. Se considera en ellos, además, un sistema de distribución superficial y profundo. En la mayoría de estos modelos se producen todos los fenómenos de distribución, transferencia y eliminación, en un proceso cinético de primer orden; se asume que la depuración entre la madre y el feto son iguales en ambas direcciones, lo cual impone severas limitaciones.
Los cambios fisiológicos durante el embarazo se llevan a cabo en varios sistemas; los más importantes son el sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, así como el tejido graso y los compartimentos de agua corporal. Existen de distribución: la placenta, el líquido amniótico y el feto 5. La mayoría de estos cambios fisiológicos pueden causar cambios funcionales que influyen en los parámetros farmacocinéticos de un fármaco, relacionados con los procesos cinéticos de absorción, distribución y eliminación. Es importante delinear los cambios claves durante el embarazo y el parto, a fin de anticipar también las variables emergentes que necesitan un control para propósitos de investigación o bien para pacientes con características que requieren una modificación terapéutica. Se han publicado muchas revisiones que describen la cinética de fármacos en el embarazo 1,2, la cinética de fármacos en el parto y los cambios de la fisiología materna 6.
Absorción del fármaco en el aparato gastrointestinal
La absorción gastrointestinal de los fármacos es influida por diversos factores fisiológicos tales como la composición química y el pH de las secreciones gástrica e intestinal, el tiempo de vaciamiento gástrico y el flujo sanguíneo intestinal. Todos estos factores están cambiando o están en proceso de cambio durante el embarazo.
Primero, ocurren varios cambios en las secreciones intestinales. Se reduce el 40% de la secreción gástrica ácida y la actividad péptica; hay un incremento significativo de secreciones de moco. Estas alteraciones elevan el pH y la capacidad de amortiguador (buffer) que puede afectar la disolución y posiblemente la absorción de los medicamentos.
Segundo, se reduce la motilidad intestinal: disminuyen los tiempos de vaciamiento gástrico e intestinal 7 entre 30 y 50%.
Tercero, debido al aumento del gasto cardiaco, se podría esperar un incremento del flujo sanguíneo intestinal, que mejoraría la absorción intestinal de fármacos para los cuales el transporte de membranas corresponde a una velocidad de paso-limitante.
La velocidad de absorción del fármaco administrado por vía oral durante el parto parece ser normal. Si no se administran analgésicos narcóticos simultáneamente, este hecho es importante para diferenciar entre los efectos del parto per se y los efectos de las interacciones de los fármacos, cuando se interpretan los resultados de un estudio farmacocinético.
Absorción parenteral
Durante el embarazo hay una vasodilatación periférica generalizada que causa un incremento hasta de seis veces del flujo y de la perfusión de los tejidos periféricos 8. El tiempo de circulación sanguínea promedio no se altera. Sin embargo, en los últimos períodos del embarazo y durante el parto, la velocidad del flujo de sangre venosa en las extremidades inferiores disminuye marcadamente debido al incremento en la presión hipostática del sistema venoso. El flujo de sangre a las piernas se afecta de manera importante por la postura en los últimos meses del embarazo y durante el parto: se reduce en posición supina, pero aumenta en la posición lateral; probablemente debido a la compresión de la aorta y de la vena cava por el útero grávido en posición supina.
Distribución del fármaco
La distribución de un fármaco y la intensidad y duración de la actividad farmacológica, son influidos por numerosos factores fisiológicos, tales como la unión de fármacos a las proteínas plasmáticas 9, el volumen plasmático, el gasto cardiaco y su distribución regional a ciertos órganos, grasa y compartimentos de agua corporal; también hay compartimentos únicos durante el embarazo, dependientes de la transferencia de fármacos.
Se ha señalado que la concentración de albúmina sérica disminuye gradualmente durante todo el embarazo y alcanza el mínimo hacia la decimoquinta semana de gestación 6. La albúmina permanece en sus niveles más bajos al menos uno a cinco días después del parto y regresa a sus valores normales cinco a siete semanas después del parto. Durante este período las concentraciones séricas de ácidos grasos, fibrinógeno y diferentes lipoproteínas se incrementan, mientras las concentraciones de a1-glicoproteína ácida permanecen en los mismos valores que en las mujeres no embarazadas 10,11. Se ha encontrado que los ácidos grasos son desplazadores de fármacos ácidos unidos a las albúminas y a otras proteínas. Esto es causado por inhibición competitiva directa así como por los cambios en la carga eléctrica de las proteínas, cambios en su conformación o por ambos hechos. El resultado final es un incremento de las concentraciones del fármaco libre. Por otro lado se ha encontrado que la a1-glicoproteína ácida se une a un número importante de fármacos básicos, lo cual disminuye las concentraciones del fármaco libre.
Sin embargo, hay una disminución significativa de esta proteína en el feto. Esto puede elevar significativamente los valores de las fracciones libres del fármaco (la mayoría fármacos básicos) en los niños en desarrollo. El significado clínico del incremento del fibrinógeno y las lipoproteínas requiere ser elucidado.
En general, la unión a proteínas séricas disminuye gradualmente durante el embarazo, siguiendo el mismo modelo temporal que la albúmina sérica. Los fármacos que son ácidos débiles como el ácido salicílico, el sulfisoxazol y la fenitoína y los fármacos básicos débiles como el diazepam, muestran correlaciones negativas significativas entre los valores de sus fracciones séricas libres y las concentraciones de albúmina sérica en el embarazo 9.
Volumen plasmático
Hay un marcado incremento del volumen plasmático durante el embarazo hasta cerca de un 50%, que alcanza el valor máximo entre las semanas 30 y 40 de gestación. Las causas para esta hipervolemia probablemente se deben a incrementos en la aldosterona y al incremento de la tasa de estrógenos. Además, los espacios intervellosos entre las superficies materna y placenta fetal se constituyen en fístulas arteriovenosas. Este aumento del volumen plasmático puede tener efectos significativos sobre los parámetros del fármaco, como en el caso del volumen de distribución.
Gasto cardiaco/distribución
Durante el parto y con cambios de la posición corporal se modifican notablemente el gasto cardiaco y su distribución regional. Si la paciente yace sobre su espalda durante el estadio I del trabajo de parto, el gasto cardiaco se incrementa aproximadamente 25% con cada contracción uterina. Si la paciente yace sobre su lado, el gasto cardiaco también aumenta pero solamente un 8%. Durante el estadio II del trabajo de parto el gasto cardiaco aumenta entre 50 y 100%. Se ha estimado que en cada contracción durante el trabajo de parto, se inyectan aproximadamente 400 mL de sangre dentro de la circulación general.
Durante el trabajo de parto, el dolor y la ansiedad elevan hasta un 40% el gasto cardiaco, como se midió entre las contracciones durante todo el primero y segundo estadios del trabajo de parto. La administración de un anestésico local en el espacio epidural probablemente puede modificar los cambios en el gasto cardiaco, particularmente si el paciente está en posición supina. La oclusión completa o parcial de la vena cava inferior por la presión del útero durante el embarazo, es responsable de una dirección de la sangre hacia canales colaterales, como el sistema venoso vertebral.
La congestión resultante del plexo venoso vertebral interno, reduce el tamaño del espacio epidural, lo que altera la dosis de anestésicos locales que se requieren para el bloqueo epidural.
Finalmente, el flujo de sangre uteroplacentario es bloqueado durante las contracciones uterinas, lo cual es determinante del bienestar fetal y de la transferencia de fármacos placentarios durante el parto.
Por consiguiente, cuando se consideren los datos farmacocinéticos de un medicamento se debe considerar la fase del parto, la fase de actividad interna y la postura materna, así como el modo de administración del fármaco y el intervalo de la administración del medicamento a la madre 5.
Grasa y compartimentos de agua corporal
El aumento de peso durante el embarazo debe ser de 7.0 kg o más por arriba del peso ideal de antes del embarazo. El incremento de peso del feto es aproximadamente 3.25 kg; para el líquido amniótico, de 1.0 kg; la placenta incrementa 0.7 a 1.0 kg; el agrandamiento uterino 1.0 kg y el agrandamiento de los senos 0.5 kg. El remanente de ganancia de peso es consecuencia de un incremento en el agua corporal total 12, que al llegar al término del embarazo es de 7 a 8 litros, del cual cerca del 80% es extracelular y cerca del 20%, intracelular 1,6. Aproximadamente el 60% de este incremento corresponde al producto y cerca del 40% a los tejidos maternos. En virtud de que la distribución y la eliminación son predominantemente de perfusión limitada, los cambios en las velocidades de circulación determinan las concentraciones farmacocinéticas.
Eliminación de los fármacos
El flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la depuración de creatinina en el embarazo se incrementan aproximadamente 50%. Por consiguiente aumentará la eliminación de fármacos primariamente excretadas por los riñones. Estos factores dan información acerca de cómo la reabsorción tubular de fármacos no cambia. En mujeres con trabajo de parto espontáneo, la depuración de creatinina permanece constante durante todo el trabajo de parto; sin embargo, es menor en parturientas en quienes el trabajo de parto es inducido por oxitocina 6.
Las tasas de depuración de los fármacos eliminados primariamente por el hígado también pueden ser diferentes en pacientes embarazadas 13, aunque existen pocos estudios que permitan conocer cómo ocurre el proceso.
Las principales determinaciones biológicas de la depuración hepática del fármaco total son: a) aumento de la unión de fármacos a las proteínas plasmáticas; b) la depuración hepática intrínseca y c) el flujo de sangre al hígado. La unión a proteínas está alterada y el flujo de sangre es únicamente afectada. En el embarazo normal, la producción de esteroides aumenta significativamente, ofreciendo diversas consideraciones para la depuración.
1. Los altos niveles de progesterona parecen estimular la actividad de las enzimas microsomales hepáticas que se manifiesta por una depuración hepática incrementada.
2. La progesterona y el estradiol también son inhibidores competitivos de oxidasas microsomales para fármacos como la etilmorfina; por consiguiente reducen su velocidad de eliminación.
3. Finalmente, los estrógenos tienen un efecto colestático que cuando se acopla con el vaciamiento de la vesícula biliar durante el embarazo podrá dañar la eliminación hepática de algunos fármacos como la rifampicina 1,2.
Monitoreo de fármacos durante el embarazo
En virtud de la fisiología materna progresivamente cambiante durante el embarazo y el retorno más rápido al estado normal después del parto, necesita realizarse el monitoreo de las concentraciones plasmáticas de los fármacos a intervalos frecuentes durante el embarazo y aún más frecuentemente en el puerperio 14, sobre todo para medicaciones crónicas usadas durante todo el embarazo, como los anticonvulsionantes 15.
En la mayoría de los casos, el monitoreo de niveles plasmáticos prospectivos para un medicamento administrado en el parto, no es apropiado o ventajoso, ya que: a) la mayoría de los medicamentos administrados en el trabajo de parto, son usualmente en dosis única, b) las magnitudes relativas del tiempo del ensayo y la duración del trabajo de parto hace impráctico el monitoreo de los niveles plasmáticos y c) la fisiología rápidamente cambiante durante el trabajo de parto también puede ser útil como en el caso del monitoreo para un ajuste prospectivo 5.
Comentarios finales
Durante el embarazo y el trabajo de parto, ocurren importantes cambios fisiológicos los cuales han sido resumidos; algunos con efectos probados sobre los parámetros farmacocinéticos; otros con una base teórica para futuras investigaciones sobre farmacocinética; otros más con una base sobre la farmacocinética en el embarazo y en el trabajo de parto que serán mejorados al considerar los ajustes fisiológicos revisados.

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LA REVISTA CIENTÍFICA EN MEDICINA (VIII de XIV)
3. LA PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO
Efecto de la revisión en el manuscrito. Críticas a la revisión por pares. Dictamen final y manuscritos rechazados. Etapas en la publicación.

Dra. Ma. Cristina Sosa de Martínez † *
M. en C. José Luis Pablos Hach *
Ma. Cristina Martínez Sosa **

División de Investigación, Instituto Nacional de Pediatría (*)
Revista Ingeniería, Investigación y Tecnología, Universidad Nacional Autónoma de México (**)
Beca Conacyt No 86532. Maestría en Metodología de la Ciencia. PESTyC. Instituto Politécnico Nacional (†)

Correspondencia: Dra. Ma. Cristina Martínez. Departamento de Metodología de la Investigación. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col Insurgentes Cuicuilco. 04531 México, D.F. correo electrónico: mcmtz@cenids.ssa.gob.mx

RESUMEN
El octavo artículo de la serie tiene como finalidad describir aspectos relevantes del efecto de la revisión por pares sobre el manuscrito, así como mencionar algunas de las críticas que se han realizado a la revisión por pares.
Una vez revisado el artículo, el editor, los revisores o ambos, emiten uno de los siguientes cuatro tipos de dictamen: aceptar el manuscrito sin cambios, aceptar después de algunas modificaciones, volver a revisar, y cuando no hay posibilidad de que una nueva modificación mejore el manuscrito, rechazar.
Se señala el resultado de estudios sobre el destino de los manuscritos rechazados. Se habla someramente sobre el proceso de edición, prueba y publicación del manuscrito.
Palabras clave: Revisión por pares, revistas médicas.

Acta Pediatr Mex 2000;21:

ABSTRACT
The purpose of the eighth article in this series is to describe some studies concerning the effect of peer review on the manuscript. Contrary opinions against peer review are presented.
When the article has been reviewed, the decision regarding the manuscript, given by the editor and/or the reviewers may be as follows: accept it as it is, accept it with slight changes; after thorough changes, a new review is needed; and reject, when there is no possibility that any change on the manuscript turns it into an acceptable version.
Some studies on the final fate of rejected manuscripts are mentioned. Relevant topics about the editing process, testing and publishing are mentioned.
Key words: Peer review, medical journal.

3.3.4. Efecto de la revisión sobre el manuscrito
Para contrastar la hipótesis de que cuando un manuscrito ha sido aceptado por una revista, al volverlo a revisar no se encuentran problemas importantes, Garfunkel y cols.,1 diseñan un estudio. Para ello envían 25 manuscritos aceptados a dos nuevos revisores. La opinión de dichos revisores es aceptar 18 de los manuscritos, aunque con múltiples recomendaciones. En el caso de un artículo, ambos revisores coinciden en que debe ser rechazado.
En un estudio con mayor objetividad, Justice y cols.,2 evalúan los efectos de la revisión por pares sobre la calidad del manuscrito. Estudian 113 manuscritos aceptados por la revista Ann Intern Med, entre marzo de 1992 y de 1993. Cada manuscrito es evaluado por un revisor, por un experto, así como por un lector seleccionado por considerar que el título del artículo lo motivaría a leer el trabajo. Los manuscritos se califican en una escala de diez puntos (diez=máxima calificación). Una calificación igual o mayor a cinco, es otorgada por 77% de los lectores, por 73% de los revisores y por 52% de los expertos, quienes son más críticos en forma estadísticamente significativa (p<0.0001). La concordancia entre los jueces es relativamente alta, aunque no mayor de lo que se esperaría por el azar. Por otro lado, una tercera parte de los lectores considera que el manuscrito tiene poca relevancia para su trabajo.
En otra investigación publicada por el citado equipo a excepción del primer autor, S. Goodman y cols.,3 un grupo de expertos califica, sin tomar en cuenta la calidad de la investigación, 34 aspectos de la calidad del informe en una escala del uno al cinco, tanto de la versión original del manuscrito enviado por el autor, como de la versión revisada. Cada versión es evaluada por una persona diferente. Encuentran que mejoran 33 de los 34 aspectos estudiados, en particular, en lo referente a mencionar las limitaciones del estudio, acotar las generalizaciones, utilizar intervalos de confianza, así como respecto al tono de las conclusiones. Los manuscritos con calificaciones por debajo del 50% mejoraron entre dos y tres tantos. Una de las limitaciones de la citada investigación es no determinar la variabilidad intraobservador entre los 44 revisores participantes, pese a contar con 30 repeticiones.
En el área de la revisión de los aspectos estadísticos, Gardner y Bond,4 comparan los manuscritos iniciales y finales de 45 artículos publicados por la revista Br Med J. En lo que se refiere a las versiones iniciales, cinco artículos son aceptables desde el punto de vista estadístico, cifra que se incrementa a 38 después de la publicación. Siete artículos son considerados como no satisfactorios: en cuatro, las revisiones no son adecuadas y en los tres restantes, su valor es dudoso. La omisión más importante en 28 artículos es el cálculo del tamaño de la muestra.
En un interesante estudio, J. Roberts y cols.,5 evalúan el efecto de la revisión por pares y del proceso editorial sobre la legibilidad de los manuscritos y de sus resúmenes, así como sobre la extensión de ambos, en 100 manuscritos subsecuentes recibidos en la revista Ann Intern Med entre marzo y noviembre de 1992. En textos en idioma inglés, para evaluar el nivel educativo requerido para la lectura del texto se utiliza el Índice de niebla de Gunning,6 y para valorar la legibilidad del escrito, el Índice de facilidad de lectura Flesch,7 el cual se mide en una escala de 100 puntos (100=máxima legibilidad y 0= mayor dificultad en la lectura). Los citados índices se calculan de la siguiente forma:
Índice de Gunning = 0.4 x (promedio de la longitud de las oraciones
+ porcentaje de palabras de más de dos sílabas)
Índice de Flesch = 207.835 x (cantidad de sílabas por 100 palabras)
- (1.015 x (promedio de palabras por oración))

La legibilidad inicial de los manuscritos y de los resúmenes mediante el Índice de Gunning es de 17.2 (DE 1.55) y 16.6 (DE 2.8), respectivamente; la final, al momento de la publicación es de 16.8 (DE 1.4) y 15.6 (DE 2.4), respectivamente, con una diferencia significativa detectada mediante la prueba de t apareada, p=0.0005 y p=0.001, respectivamente; en el Índice de Flesch se observa que la legibilidad inicial de los resúmenes es de 26 (DE 12), mientras que de los manuscritos es de 28 (DE). Después de la revisión, ambos se incrementan a 28 (DE 13) y 29 (DE 8). La mediana de la longitud de los manuscritos se incrementa en 3% en los manuscritos y en 4.2% de los resúmenes. Entre las limitaciones del estudio mencionado está que los índices utilizados no están validados para medicina, donde por u