REPERCUSIONES DEL TABAQUISMO DURANTE EL EMBARAZO

Al comprender mejor los riesgos que implica para el feto, el hábito de fumar de la madre durante el embarazo y el ambiente con humo de cigarro, debería ser una razón suficiente para motivar a la sociedad y sobre todo a la mujer para no exponerse al humo del cigarro, ni a fumar.
El tabaquismo en las mujeres en edad reproductiva se estima que actualmente es del 29% a pesar de la evidencia médica sobre sus efectos dañinos. El hábito de fumar en la madre es una causa importante y previsiible de daño y muerte fetal y se relaciona con el 10% de todas las muertes en niños pequeños. También se relaciona con aumento del síndrome de muerte súbita, neumonía y otras enfermedades respiratorias en los niños pequeños.
Los factores que se relacionan con el hábito de fumar se han dividido en tres categorías: social, psicológica y farmacológica.
El fumar está socialmente aceptado en muchos lugares e inclusive es propiciado por los padres, hermanos o amigos, profesores en las escuelas, universidades así como por la edad y la condición social. La mayoría de las mujeres que fuman empiezan a hacerlo durante la adolescencia, generalmente por la influencia del medio en el que se desenvuelven.
Desde el punto de vista psicológico, el hábito de fumar está relacionado con un sentido diferente del placer. Es más probable que las mujeres fumen para contrarrestar sus sentimientos de enojo y ansiedad, que para recibir una estimulación o relajación.
La adicción farmacológica es el resultado de las propiedades fuertemente adictivas de la nicotina. El cerebro recibe rápidos niveles elevados de nicotina en cada inhalación de humo. La vida media de la nicotina en el cerebro es aproximadamente de cinco minutos; se presentan síntomas de deprivación de nicotina entre 90 y 120 minutos después del último cigarrillo: ansiedad al tabaco, enojo, dificultad para concentrarse, disminución de la frecuencia cardiaca, insomnio, irritabilidad, inquietud, aumento del apetito y estado de animo disfórico o deprimido y se incrementa en las primeras 24 horas de que se suspendió.
El humo del cigarro contiene más de 2,500 sustancias químicas, muchas de ellas tóxicas. La nicotina y el monóxido de carbono contribuyen de manera directa en la hipoxia fetal. La nicotina ocasiona vasoconstricción periférica y uterina, lo que se produce vasoespasmo temporal mientras se fuma y con se reduce el riego sanguíneo uteroplacentario. Por otra parte el monóxido de carbono se une a la hemoglobina para producir carboxihemoglobina, lo cual disminuye la capacidad del aporte de oxígeno de la hemoglobina materna al tejido fetal.
El hábito de fumar aumenta el riesgo de aborto espontáneo, de prematurez y de peso bajo al nacer. En promedio, los productos a término (con gestación mayor de 37 semanas) de madres que fuman, pesan 150 a 300 g menos al nacimiento que los de madres que no fuman. El hábito de fumar ocasiona o contribuye en 21 a 39% de todas las causas de bajo peso al nacer. El riesgo de síndrome de muerte súbita en niños pequeños es dos veces más elevado entre los nacidos de mujeres que fumaron durante el embarazo.
En resumen, el hábito de fumar en la embarazada tiene muchos efectos dañinos de tipo agudo y consecuencias a largo plazo para la mujer y para su hijo. Los efectos dañinos incluyen desprendimiento prematuro de placenta, prematurez, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita.
Es importante que los médicos exhorten a todas sus pacientes a dejar de fumar especialmente durante el embarazo, así como apoyar las medidas para abandonar este hábito.

Dr. Raymundo Rodríguez Herrera
Médico Adscrito al Departamento de Medicina Interna. INP

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PREVALENCIA DE ANTICUERPOS IgG CONTRA HELICOBACTER PYLORI EN TRES GRUPOS DE POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Dr. Jaime Ramírez Mayans *
Dra. Flora Zárate Mondragón **
Dr. Roberto Cervantes Bustamante **
Dr. Norberto Mata Rivera **
Dra. Cristina Sosa de Martínez ***
Dra. Vilma Martínez Medina ****
QFB Natividad Navarrete Delgadillo *****
Dra. Sandra Rivas Silva ****

* Jefe de la División de Medicina. Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Instituto Nacional de Pediatría
** Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutrición. INP
*** Departamento de Investigación Médica. INP
**** R V. Servicio de Gastroenterología y Nutrición. INP
***** Departamento de Virología. INP

Correspondencia: Dr. Jaime Ramírez Mayans. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F. Tel. 606 49 81 Fax. 606 49 81 (pedir tono)

RESUMEN
Objetivo. Comparar la frecuencia de Helicobacter pylori en tres diferentes poblaciones pediátricas.
Diseño del estudio. Estudio prospectivo, descriptivo, transversal y observacional, en el Servicio de Gastroenterología y Nutrición del Instituto Nacional de Pediatría.
Material y Métodos. Se investigaron tres grupos: I. Niños sanos, II. Niños de casa cuna y III. Niños desnutridos; con edades comprendidas entre seis meses y cinco años. A todos se les tomaron 3 cc de sangre para determinar la presencia de IgG contra Helicobacter pylori. La información se describió gráfica y numéricamente; se contrastó mediante prueba de Ji cuadrada con un a de 0.05 y dos colas.
Resultados. En los grupos I, 33 de 127; II, 64 de 100 y III, 12 de 37 había anticuerpos contra Helicobacter pylori. Al contrastar su presencia entre los tres grupos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Ji cuadrada {g.l.=2} =34.8 p=0.00001) debido a que en el grupo II la proporción de anticuerpos positivos fue de 64% a diferencia de lo observado en los otros dos grupos.
Discusión. En nuestro país la infección por Helicobacter pylori se adquiere en edades tempranas. La mayor frecuenica en el grupo II podría explicarse por ser una sobrepoblación cerrada.
Palabras clave: Helicobacter pylori, anticuerpos HP, IgG, sobrepoblación.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Objective. To campare the prevalence of IgG antibodies to Helicobacter pylori in three different Mexican children population.
Study design. Descriptive, cross sectional and observational study at the Department of Gastroenterology and Nutrition in the Instituto Nacional de Pediatría.
Material and Methods. Group I (n=127) healthy children; II (n=100) healthy children from a Mexican orphanage and III (n=37) severely malnourished children (Waterlow classification). Age ranged from six months to five years in each group. 3 cc of blood were taken and an immunocomb test (Organic Lab) was done.
Results. 33/127 were positive in group I, 64/100 in group II and 12/37 in group III (Chi-square {df=2} =34.8 p=0.00001).
Conclusions. This study showed an early acquisition of Helicobacter pylori in our population. Higjher prevalence in children from the orphanage could be explained by the overcrowding seen in this institution.
Key words: Helicobacter pylori, HP antibodies, IgG, overcrowding.

INTRODUCCIÓN
La infección por Helicobacter pylori (HP) es probablemente la infección bacteriana crónica más común en el mundo. Se estima que entre el 50 y 80% de la población mundial se encuentra afectada 1 y la frecuencia es mayor en países en desarrollo. Factores como el hacinamiento y la pobreza han sido inculpados con la tasa elevada de infección en estos países 2. La infección ocurre a edades muy tempranas. En países desarrollados, la frecuencia de infección en la población menor de 30 años es del 10%. En países en desarrollo la frecuencia llega a ser entre 45 y 90% en la población menor de 10 años 3-5. Las vías de transmisión, así como otros aspectos de la epidemiología de esta infección, son difíciles de investigar. Se acepta que el procedimiento de diagnóstico por excelencia es la identificación morfológica de la bacteria en biopsias de la mucosa gástrica tomadas durante un estudio endoscópico. Los procedimientos de diagnóstico no invasivos tales como la determinación de IgG en el suero se considera el ideal para fines de estudios de investigación epidemiológica 6-10.
El objetivo del presente estudio fue conocer y comparar la frecuencia de HP en tres grupos diferentes de población infantil y sus diferencias.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional 11 en tres diferentes grupos de población infantil.
El estudio se llevó a cabo en el Departamento de Gastroenterología y Nutrición del INP. El protocolo fue aprobado por los comités de Investigación y Etica.
Se obtuvo el consentimiento escrito de los padres o tutores de obtener una muestra de 3 cc de sangre para investigar la presencia de IgG contra HP (IgG test Immunocomb II, Orgaenic Lab).
Primer Grupo: niños sanos sin evidencia de enfermedad gastrointestinal, bien nutridos, con edades entre seis meses y cinco años, que acudieron para una intervención quirúrgica menor electiva, entre noviembre y diciembre de 1997.
Segundo Grupo: niños sanos de una casa cuna de la ciudad de México, sin evidencia de enfermedad, con edades comprendidas entre seis meses y cinco años en quienes la muestra se tomó durante procedimientos de estudio de control habitual.
Tercer Grupo: niños con desnutrición de segundo y tercer grado, de edades comprendidas entre ocho meses a cinco años atendidos en el Departamento de Gastroenterología y Nutrición, en quienes se tomó la muestra durante su hospitalización.
La información se describió gráfica y numéricamente, mediante medidas de tendencia central y de dispersión en función de la escala de medición de las variables involucradas. La información se contrastó mediante prueba de Ji cuadrada con un a de 0.05 y dos colas.

RESULTADOS
La distribución por edad y sexo y el resultado de la determinación de IgG contra HP se muestran en la tabla 1. Al contrastar la positividad vs la negatividad de anticuerpos contra HP entre los tres grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Ji cuadrada {g.l.=2} = 34.8 p=0.00001) debido a que en el grupo II la porporción de anticuerpos positivos fue del 64% a diferencia de las proporciones observadas en los otros dos grupos.

DISCUSIÓN
La frecuencia encontrada en el grupo de niños sanos fue menor (26%) a lo descrito en otros países en vías de desarrollo como Chile, 70% 12, Nigeria, 58% 13, Tailandia y Sudáfrica, 60% 14-16. En cambio, en el grupo de niños sanos de casa cuna, fue de 64%. Esto se podría explicar por ser una comunidad cerrada, es decir, que existe un contacto estrecho entre los niños con la posibilidad de una mayor transmisión. Cabe señalar que al investigar la tendencia lineal de la frecuencia en la edad en este grupo mediante la prueba de Ji cuadrada de Pearson, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo que no se presentó en los otros dos grupos.
Es importante señalar que en el grupo I y II las muestras se tomaron a partir de los seis meses de edad con la finalidad de evitar falsas positivas por la transmisión de anticuerpos maternos.
La proporción encontrada en el grupo de desnutridos fue de 12 en 37, menor que el grupo de casa cuna. Esto podría explicarse en base a que el desnutrido presenta una alteración en su respuesta inmune y por ende una disminución en la producción de anticuerpos, por lo que probablemente en estos niños, dentro de los estudios no invasivos el ideal sería la prueba de urea marcada en aire exhalado.
Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la presencia de anticuerpos contra HP desde edades muy tempranas en nuestro país y la importancia de este resultado está en el hecho aceptado de que a menor edad de infección por HP, menor es la producción de acidez gástrica y por ende menor posibilidad de desarrollar úlcera duodenal; en cambio, hay mayor probabilidad de cáncer gástrico. En nuestro país esta neoplasia ocupa el quinto lugar dentro de todas las neoplasias y el primero entre las del aparato gastrointestinal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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16. Sack RB, Gyr K. Helicobacter pylori infection in developing world. Lancet 1993;341:1274-5

CUADRO 1

FRECUENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA Helicobacter pylori EN TRES GRUPOS DE POBLACIÓN PEDIÁTRICA

Edad (meses) Niños sanos Niños casa cuna Niños desnutridos
n = 127 n = 100 n = 37
<11 9/25 10/25 9/25
12-23 3/25 12/20 3/9
24-35 6/25 14/19 0/1
36-47 8/26 15/18 0/1
48-59 7/26 13/18 0/1

*****

ESTUDIO DE SEROTIPOS DE Escherichia coli EN NIÑOS VERACRUZANOS CON DIARREA AGUDA

Dr. Miguel J. Betancourt S. *
Dra. Beatriz Pérez Méndez **

* Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. Hospital de Especialidades No. 14 del Centro Médico Nacional Adolfo Ruiz Cortínez. IMSS, Veracruz
** Pasante de la Facultad de Bioanálisis. Universidad Veracruzana

Correspondencia: Dr. Miguel J. Betancourt S. Corregidora No. 38, Col. Centro. C.P. 91660 Zempoala, Veracruz

RESUMEN
Antecedentes. La diarrea aguda persiste como una de las causas más frecuentes de enfermedad en los países subdesarrollados sobre todo en la población infantil.
Material y Método. Se estudiaron 533 niños menores de cinco años de edad con diarrea aguda infecciosa. Se aisló Escherichia coli de las evacuaciones y se clasificaron las muestras por serotipos en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica.
Resultados. La edad promedio fue de 1.5 años en igual proporción en niños y niñas. De los 533 cultivos resultaron 434 positivos; 55.4% de los serotipos con capacidad patógena corresponden a Escherichia coli enterotoxigénica y sólo 3.4% a la variedad verotoxigénica.
Conclusiones. El control de estos problemas requiere mayores conocimientos no sólo en el área epidemiológica sino también bioquímica, así como una acción social coherente, ya que se asocian a múltiples y complejos aspectos relacionados con el subdesarrollo económico y cultural..
Palabras clave: Escherichia coli, diarrea aguda, serotipos, epidemiología, bioquímica.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Background. Acute diarrhea remains one of the most frequent causes of illness in underdeveloped countries especially in children. Escherichia coli is an important causal agent. The knowledge of its biological and epidemiology is important for its handling.
Material and Method. Five hundred and thirty three children under five years of age with acute infectious diarrhea from 42 municipalities of the state of Veracruz were studied. Escherichia coli was isolated from the stools. They were classified by their serotypes in the Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemilógica.
Results. Mean age was 1.5 years with equal sex distribution. Positive cultures were found in 434 of 533 (55.4%) of enterotoxigenic E. coli serotypes; 3.4% belonged to the verotoxigenic variety.
Conclusions. The control of these problems requires a better understanding of the epidemiologic and the biochemical aspects. These are related to multiple and complex elements of low economic and cultural development.
Key words: Escherichia coli, acute diarrhea, serotypes, epidemilogy, biochemistry.

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades gastrointestinales suelen expresarse con mayor frecuencia como diarrea. En México a pesar de lo extensamente estudiadas continúan siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad fundamentalmente en los niños 1.
A las características biológicas de los microorganismos causales de la diarrea infecciosa habrá que agregar los factores socioeconómicos y de educación higiénica. En las dos últimas décadas en nuestro país las diarreas infecciosas han presentado una tendencia hacia la disminución 2. En 1984 se implantó el Programa Nacional de Rehidratación Oral. Para 1988 este problema ocupaba el duodécimo lugar en tasa de mortalidad: 83 defunciones por cada 1,000 casos 3. La prevención como objetivo fundamental en nuestro medio continúa siendo una meta difícil de alcanzar, debido a las dificultades inherentes al subdesarrollo social 3. Esto requiere estudios epidemiológicos complejos y mejor estructurados así como una comprensión más clara de las características de los agentes causales de enfermedad diarreica.
Las diarreas infecciosas agudas en México se manifiestan como un síndrome cuya etiología se debe a los agentes virales, bacterianos, parasitarios y menos frecuentemente micóticos 4,5. El rotavirus es la causa más frecuente del problema que incluso se ve en países desarrollados 6,7. Sin embargo, Escherichia coli se presenta en proporciones de frecuencia y prevalencia muy cercanas a las virales.
Escherichia coli fue identificada por Theodor Escherich en 1885. A la bacteria se le ha clasificado de acuerdo a su estructura antigénica por serogrupos múltiples como los del grupo "O" termoestables (somáticos), los "K" termolábiles (capsulares) y los "H" o flagelares 8. También se le ha clasificado de acuerdo a su patogenicidad como Escherichia coli enteropatógena (ECEP), enterotoxigénica (ECET), enteroinvasiva (ECEI), de adherencia (ECAD), enteroagregativa (ECEA) y enterohemorrágica (ECEH), también llamada verotoxigénica (ECVT) o productora de verotoxina (ECPV) 9.
El mecanismo por el que la Escherichia coli actúa como patógena es la producción de diversas enterotoxinas como la termolábil (LT) que es semejante a la toxina colérica aunque 100 veces menos potente; la termoestable (ST) que se subdivide en Sta (ST-1) que activa la guanilatociclasa de las células intestinales y provoca una reacción secretora y la STb (ST-II) cuyo mecanismo de acción se desconoce. También produce citotoxinas llamadas verotoxinas (VT) sobre todo la cepa de Escherichia coli O 157:H7 8,10. Estas verotoxinas se clasifican en VT-1 y VT-2. Recientemente se ha señalado la existencia de una verotoxina más conocida como VT-2v.
El objetivo del presente estudio es dar a conocer algunos aspectos epidemiológicos de la Escherichia coli y sus serotipos, como agentes causales de diarrea infecciosa aguda en niños menores de cinco años de edad en diferentes municipios del estado de Veracruz.

MATERIAL Y MÉTODOS
Entre octubre de 1995 y agosto de 1996, se estudiaron 533 niños de cinco años de edad o menos de diferentes municipios del estado de Veracruz con diagnóstico clínico de diarrea infecciosa aguda definida como un incremento en el número de evacuaciones al día con una disminución variable de su consistencia habitual. Se confirmó el origen infeccioso bacteriano clínica y paraclínicamente. Las muestras de materia fecal se obtuvieron con hisopos y se sembraron en medios de Cary-Blair; cada muestra fue inoculada por estría cruzada en placas con Tergitol 7 e incubadas durante 24 h en estufa de cultivo a 37°C. Se identificaron cinco colonias de Escherichia coli fermentadoras de lactosa que se resembraron e incubaron por 24 h a 37°C en tubos para pruebas bioquímicas diferenciales: 1) Agar de hierro de Kligler, 2) Agar hierro-lisina, 3) Citrato de Simmons, 4) medio MIO, 5) caldo de urea y 6) caldo de malonato.
Las cepas de Escherichia coli bioquímicamente reconocidas fueron resembradas del tubo de Kligler a placas con agar de MacConkey e incubadas a 37°C por 24 h más, para confirmar la autenticidad de Escherichia coli. Posteriormente se enviaron al INDRE en tubos de 12 x 75 con base de agar sangre sin sangre (BAB) inclinados, sellados con parafina para ser reconocidos por sus características bioquímicas como Escherichia coli y genotípicamente por medio de la reacción de polimerasa en cadena (PCR) para identificar a las cepas productoras de verotoxina 11.
En una tabla se concentraron todas las muestras por orden de aparición; se anotaron la edad, el sexo, la población y el municipio de origen, así como el serotipo de Escherichia coli informado por el INDRE. Para su valoración estadística se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión 12.
RESULTADOS
Se estudiaron 533 niños con límite de edad entre un día y cinco años, (promedio de 1.5 años ± 1.25 años), provenientes de 42 municipios del estado (20.3% de 207 municipios totales) quienes siendo reconocidos portadores de diarrea aguda infecciosa tuvieron coprocultivos positivos para Escherichia coli. No hubo diferencia de acuerdo al sexo. En la cuenta de población y viviendas de 1995 del INEGI, los municipios estudiados censaron una población de 2,018,344 habitantes (29.95% de 6,737,324 habitantes totales del estado), en los cuales el 13.11% tiene cinco años o menos de edad (264,659 niños). Destaca la zona centro del estado con 15 municipios y una población de 914,888 habitantes (45.32% de la población estudiada), donde fueron captados 434 cultivos positivos para algún serotipo de Escherichia coli (81,41% de los 533 casos) y en el área conurbada de los municipios de Veracruz y Boca del Río que por sí solos aportan 53.65% de los casos. De los cinco serotipos de E. coli, 71.49% correspondieron a estirpes patógenas (381 de 533) y el 28.5% no patógenas (Tabla 1). Entre los serotipos capaces de producir enfermedad predominó la variedad enterotoxigénica con 211 cultivos positivos (55.38%); sólo 13 de los 381 (3.42%) fue la variedad productora de verotoxina (Tabla 2).
La distribución de los serotipos por zonas se presenta en la Tabla 3. En ella se puede apreciar que el serotipo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli enterotoxigénica.

DISCUSIÓN
La diarrea es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en países en desarrollo 9,13. El interés mostrado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como las diferentes medidas tomadas para su manejo ha favorecido una reducción importante en la tasa de mortalidad en niños menores de cinco años 3; a pesar de este descenso, las infecciones intestinales no han dejado de ser un problema importante para los niños. La hipótesis postulada sobre la reducción de las complicaciones de las infecciones intestinales se basa en el programa de rehidratación oral, recomendaciones sobre la alimentación, promoción de la lactancia materna, mejores prácticas de destete, disponibilidad de agua potable, saneamiento del medio, higiene personal y ambiental, inmunizaciones contra enfermedades virales 14; pero se ve obstaculizada por las características culturales y creencias folklóricas propias de nuestros países en desarrollo 13; lo que se vuelve preocupante si consideramos que alrededor del 70 al 75% de la población mundial vive en países en desarrollo, donde se informan aproximadamente 1,700 millones de episodios diarreicos en niños menores de cinco años 9.
En 1991 en América Latina la causa principal del síndrome diarreico son las infecciones virales por rotavirus y entre las bacterianas, las causadas por E. coli, de las que el 40% corresponde al serotipo enteropatógena y sólo 3% a la productora de verotoxina.
La variedad enteroadhesiva se presenta en 35% de los niños mexicanos y en 11% la productora de verotoxina; en el presente estudio encontramos la enterotoxigénica como la causa más importante y sólo 2.43% para la productora de verotoxina, lo que es similar al estudio de Prado en América Latina 15.
En su distribución encontramos la similitud de una constante demográfica en nuestro país donde la mayor densidad de población se concentra en las grandes ciudades como ocurre en el estado, precisamente en la zona centro que corresponde a los municipios conurbados de Veracruz y Boca del Río; ahí se encuentra el mayor porcentaje (53.65%) de cultivos positivos a E. coli del serotipo enterotoxigénica y el número más importante de la variedad productora de verotoxina se encontró en las zonas norte y sierra norte (29.18%), a pesar de ser un área menos poblada pero también con menos servicios de urbanización y sanidad.
CONCLUSIÓN
Siendo México parte de los países en desarrollo, tiene semejanza con el resto de América Latina en tasa de presentación de casos anuales de diarrea infecciosa; en que la principal causa es de origen viral y que de las bacterianas, las causadas por E. coli son sumamente frecuentes. También es similar en la frecuencia de los serotipos enterotoxigénica y productora de verotoxina. La persistencia de este problema en los albores del nuevo milenio se asocia a múltiples y complejos motivos relacionados con el subdesarrollo económico y cultural.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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14. Feachen RG. Preventing diarrhoea: What are the policy options? Health Policy Plan 1986;1:109-17
15. Prado V. Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am 1991;8:77-106

CUADRO 1
SEROTIPOS DE Escherichia coli ENCONTRADOS

Serotipos Cultivos positivos %
E. coli no patógenas 152 28.5
E. coli patógenas 381 71.5
Total 533 100

CUADRO 2

SEROTIPOS DE Escherichai coli PATÓGENA

Serotipo Cultivos positivos %
Enterotoxigénica 211 25.2
Enteroinvasiva 96 55.4
Enteropatógena 61 16.0
Productora de verotoxina 13 3.4
Total 381 100

CUADRO 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS CINCO SEROTIPOS DE Escherichia coli EN LAS CINCO ZONAS ESTUDIADAS

E C E I E C E T E C E P E C P V E C No P
ZONA No / % No / % No / % No / % No / %
CENTRO 77 / 80.20 168 / 79.62 47 / 77.04 9 / 69.23 124 / 81.57
NORTE 0 / 00 2 / 0.94 0 / 00 1 / 7.69 1 / 0.65
SUR 3 / 3.12 8 / 3.79 5 / 8.19 0 / 00 4 / 2.63
SIERRA NORTE 5 / 5.20 21 / 9.95 6 / 9.83 2 / 15.38 14 / 9.21
SIERRA ORIENTE 11 / 11.48 12 / 5.70 3 / 4.94 1 / 7.70 9 / 5.94
TOTAL 96 / 100 211 / 100 61 / 100 13 / 100 152 / 100

E C E I = Escherichia coli enteroinvasiva
E C E T = '' '' enterotoxigénica
E C E P = '' '' enteropatógena
E C P V = '' '' productora de verotoxina
E C No P = Escherichai coli no patógena

*****

RENAL FUNCTIONAL RESERVE AFTER MEAT MEAL IN CHILDREN RECIPIENTS OF KIDNEY TRANSPLANT

Gaspar Rodríguez Mendoza MD *
Irene Maulén Radován MD **
Samuel Zaltzman Girshevich MD *

* Department of Nephrology. Instituto Nacional de Pediatría
** Medical Research Division

Reprint requests: Dra. Irene Maulén Radován. División de Investigación. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F. Phone: (525) 606 97 38. Fax: (525) 606 94 55

ABSTRACT
Objective. To evaluate the renal function reserve after a meat meal in renal transplanted children, and normal control children.
Design. Prospective, comparative.
Setting. Department of Nephrology, Instituto Nacional de Pediatría, México.
Patients. 17 renal allograft recipients children with good renal graft function, >3 months renal transplant follow-up, and eighteen controls; who signed written informed consent.
Maneuver. Glomerular filtration rate measured by creatinine clearance, in basal conditions and after acute ingestion of 2 g/kg/body weight of protein, as cooked beef at 1, 2 and 5 hours after the meal. RFR was calculated in mL/min/1.73 m2 as percent of resting GFR.
Results. Basal Scr in umole/L (x ± SD) was significantly higher in transplanted patients, i.e. 91.5 ± 25.2, than in the control group, i.e. 65.6 ± 16.6 (p<0.001), GFR after meat meal in transplanted children and in control group was significantly higher than the baseline GFR (p<0.1). The resting GFR was (x ± DS) 75 ± 17% of the maximal filtration capacity in transplanted; and 62 ± 10.5% in the control group. Test GFR at 1 and 2 hours were statistically different between groups, higher in controls than in transplanted patients, but it was similar at 5 hours. Maximal filtration capacity in the transplanted group was significantly lower than in the control group, (x ± SD) in mL/min/1.73 m2 102.7 ± 35.7 vs 138.1 ± 38.8; p<0.01. We documented that transplanted children have a renal functional reserve above baseline GFR 5-54 months after transplantation (x ± SD) 42 ± 40.6%, similar to control group 65.8 ± 32% (p=0.06). The percentage RFR plotted against basal GFR had no correlation, but against maximal GFR it showed a significant correlation in transplanted children as well as in the control group.
Key words: Renal functional reserve, meat meal test, kidney tranplanted children.

INTRODUCTION
Healthy kidneys have the capacity to increase their resting functional level under a variety of stimuli. Acute protein loading given either as a meat meal or the intravenous administration of aminoacids, induces renal vasodilation resulting in an increased glomerular filtration rate (GFR) and effective RPF 1-6. The maximal GFR obtainable represents the filtration capacity of the organ achieved by the work of nephrons at their upper functional capacity 2. Acute studies in healthy subjects have shown a mean maximal filtration capacity of 157 ± 13 mL/min/1.73 m2, and in a single healthy kidney, of 83 ± 4 mL/min/1.73 m2 due to a reduction by one half of the normal kidney mass 7.
The difference between resting GFR and filtration capacity is the renal functional reserve (RFR). Conceptually, RFR represents the potential of the kidney to increase GFR from a baseline or resting value to its maximal capacity 7. Bosch et al postulated that resting GFR does not reflect the functional or anatomic status of the renal parenchyma, and is significantly influenced by diet, while the filtration capacity is a reproducible measurement, independent of protein intake, which varies as the severity of the disease increases 8. In renal insufficiency the recruitment of the renal reserve could compensate for the loss of functioning renal mass 8.
The filtration capacity and the RFR depend highly on the methodology used to compute clearance, the nature of the stimulus, etc. Molina et al studied RFR in 260 healthy children aged 6 to 16 years using Ccr following an oral protein load. They found the RFR (x ± SD) at 60.2 ± 2.5 mL/min/1.73 m2 or 68.9% above resting GFR 9. De santo et al, in 40 healthy children ages 5 to 18 years report a RFR after oral protein load using Cin at 20 ± 1.13 mL/min/1.73 m2 and using Ccr in 26.9 ± 3.7 mL/min/1.73 m2 or 25% above resting GFR 10. Shokeir et al studied the RFR in 40 children recipients of kidney transplant compared with 112 adults using an infusion of dopamine and one labelled radioisotope aminoacid; the values in children were significantly lower (6 ± 5 mL/min/1.73 m2 vs 11 ± mL/min/1.73 m2, p<0.001) 11.
It has been considered that renal reserve measurements, through assessment of GFR after acute protein loading could be used clinically to unmask the presence or the severity of underlying renal disease and to give information on the prognosis of renal disease 11.
The purpose of this paper is to evaluate the RFR after a meat meal in transplanted children who were considered to have a normal functioning graft according to their serum creatinine (Scr) and a normal urinalysis.

MATERIAL AND METHODS
The studies were done at the Department of Nephrology, Instituto Nacional de Pediatría, Mexico, from September 1995 to January 1996. Seventeen kidney transplanted children, 12 girls and 5 boys, aged (x ± SD) 13.1 ± 3.6 years and eighteen controls, 11 girls and 7 boys of similar ages were enrolled; they fulfilled the following criteria: 1) >3 months of renal transplant (for the transplanted group); 2)Scr <97.2 umole/L during the previous three months; 3) absence of hidroelectrolyte disturbance; 4) absence of a systemic infection.
The study protocol was approved by the Ethics and Research Committee of the Instituto Nacional de Pediatría. Written consent was obtained from the parents and the children.
After ten days diet, with ingestion of 1 g/kg/day of protein, the Ccr was measured at 24, 4 and 1 hour prior to the test, in every patient. The mean values obtained were considered the resting GFR. The day of the test, patients were given oral hydration, 20 mL/kg of water or water with sugar 5 g/dL in one hour; they were subsequently given 2 g/kg/body weight of protein, as cooked beef, eaten over a 35 minute period. Urine was collected during the first, the second and from the second to the fifth hour after the meal. Two spontaneous voidings were obtained at the end of each period. Blood samples were collected for plasma creatinine measurements at the beginning of each urine collection period and at the fifth hour. Scr and urine creatinine (Ucr) were measured with Jaffe's reaction and the volume/minute urine was used for calculation of the GFR. Creatinine clearance was measured and considered as a glomerular filtration rate test, 1, 2 and 5, in mL/kg/1.73 m2 (TGFR 1, 2, 5).
The statistical analysis was done in a hard disk IBM-compatible personal computer, on D-Base and the EP16 program. Exploratory analyses of data included univariate descriptive statistics for all crude and computed variables initially and presented by mean and standard deviation for continuous variables, number of patients and percentage for categorical variables by groups.
RFR 1, 2, 5 was calculated substracting TGFR 1, 2 or 5 to the rest GFR in mL/min/1.73 m2. The highest of three measurements of TGFR of each child, was considered as the maximal filtration capacity (mGFR). To calculate the percentage measurements of renal functional reserve, the RFR in mL/min/1.73 was expressed as the percentage of resting GFR.
Comparison of resting GFR, TGFR 1, 2, 5, RFR 1, 2, 5 by groups, and in the transplanted groups by time of the transplant (> or < 1 year), was done by the Student T test in the case of normally distributed residuals, and by the Kruskall Wallis method for non Gaussian distribution for continuous variables, and by chi-square analyses for categorical variables.
To detect a correlation between TGFR and RFR and resting GFR, Pearson moment to time linear correlations were performed between the maximal filtration capacity or RFR and rest GFR.

RESULTS
Admission characteristics of the patients by study group are shown in table 1. Basal Scr in umole/L (x ± SD) was significantly higher in transplanted patients, i.e. 91.5 ± 25.2, than in the control group, i.e. 65.6 ± 16.6 (p<0.001). The Scr did not change following the ingestion of proteins. The basal urinary creatinine excretion was similar in both groups.
Resting GFR, TGFR 1, 2, 5, RFR 1, 2, 5 in mL/min/1.73 m2 are shown in table 2 by study groups. Resting GFR were lower in transplanted children than in the control group, but no statistically significant difference was detected.
Resting GFR increases after the meat meal were statistically significant in both groups; i.e. 67 to 93 mL/min/1.73 (p<0.01) in the transplanted troup (median), and 78.5 to 131 mL/min/1.73 (p<0.001) in the control group. The resting GFR was (x ± SD) 75 ± 17% of the maximal filtration capacity in transplanted children; and 62 ± 10.5% in the control group.
Test GFR at 1 and 2 hours were statistically different in both groups, i.e.higher in controls than in transplanted patients, but at 5 hours it was similar. In the control group, TGFR reached a peak at 60 min, but in the transplanted group, GRF assessed at 60, 120 and 300 min it showed a plateau level.
Maximal filtration capacity in the transplanted group was significantly lower than in the control group, (x ± SD) in mL/min/1.73 m2 102.7 ± 35.7 vs 138.1 ± 38.8; p<0.01.
The renal functional reserve in transplanted children was significantly lower than in the control group (x ± SD) in mL/min/1.73 m2, 28.7 ± 29.1 vs 53.8 ± 25.1, p<0.01. The RFR expressed as the percentage of resting GFR in the transplanted group was similar to the control group: (x ± SD) 42 ± 40.6 vs 65.8 ± 32, p=0.06.
Twelve of the transplanted children 1,3-10,12-15 showed m TGFR up to 80 mL/min/1.73 m2, and five children 2,6,11,16,17 had lower levels; but the renal functional reserve was similar in both.
The percentage RFR plotted against basal GFR had no correlation, in transplanted (r2=.09NS) nor in control chidren (r2=0.05NS). Maximal GFR plotted against RFR showed a significant correlation in transplanted children (L1-0.98, -0.87; r=-0.095; p<0.01) and also in the control group (C1-0.99, -0.93; p<0.01).
Nine transplanted chidren were studied at less than one year from transplant and eight children, over one year. Resting GFR, TFGR 1, 2, 5 and RFR 1, 2, and 5 were similar in both groups.

DISCUSSION
This study refers to the RFR in children recipients of an adult kidney transplant. Assessments of GFR and RFR after acute protein loading measurements in renal transplanted children are scarce; They have been done in order to unmask the presence or the severity of underlying renal disease and to give information on the prognosis of the graft. Maximal renal filtration measurement after a meat meal, has been considered a suitable method to recruit renal reserve in normal chidren and in those with chronic renal failure 12.
In the present study, the same as in previous reports 9,10 in healthy individuals, the GFR in transplanted and control chidren increased gradually after acute ingestion of proteins. In the control group, GFR and RFR increased and reached their peak at 60 min, in the transplanted group, while TGFR showed a plateau level. This may be of some importance since it has been reported that there are differences between children and adults; however there are no criteria for the analysis of the response to a meat meal in children recipients of an adult kidney transplant.
In this study the GFR after a meat meal in transplanted children and in a control group was significantly higher than the baseline GFR. This result is consistent with the concept that the GFR is not a fixed function 7. Bosch et al reported a wide variation of creatinine clearance concentration in normal subjects when their diets had different protein content, therefore creatinine clearance is dependent on diet 13. The ingestion of a protein load increases effective renal plasma flows, and GFR increases in proportion to its increment 14. However these results are different from the renal response to protein loading of children with a single kidney studied by Tufro et al, who showed no significant GFR changes from baseline levels 15.
In this study the maximal filtration capacity in transplanted children was significantly lower than in the control group. Bosch et al proved that maximal GFR in one helathy kidney, is one half of the maximal GFR of individuals with two kidneys, probably due to the fact that it is only one half of the renal mass. In patients with renal disease maximal filtration capacity has been proposed as a good indicator of renal damage and it decreases in proportion to the extent of injury to the kidney.
Twelve of our 17 transplanted children, showed normal maximal GFR for one kidney similar to the report by Bosch et al in adults, and also according with results for a single kidney in healthy children 13; therefore they can be considered as having a healthey kidney graft. On the other hand, five transplanted children showed a maximal GFR under 80 mL/min/1.73 m2 which may be considered as a damaged renal graft.
We have documented that our transplant reciepient children have a renal functional reserve 5-54 months after transplantation of approximately 42% above the baseline GFR. Moreover the percentage of RFR was similar to that of control patients and it is not reduced in proportion to baseline GFR reduction. Transplanted patients with lower than normal maximal filtration capacity also exhibit renal reserve. The present study confirms the findings reported for adults where renal functional reserve is present in healthy, transplanted and in renal insufficiency patients.
We conclude that renal functional reserve tested with a meat meal is not decreased in transplanted children, hence this parameter cannot be used to predict the presence or absence of graft damage.

REFERENCES

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15. Tufro A, Arrizurieta E, Repetto H, Dieguez SM, Picon A. Renal response to a protein meal in children with single kidney. Clin Nephrol 1990;34:17-21

*****

Enfermedad de Hirschsprung. Factores que influyen en la evolución postoperatoria

Dr. Luis de la Torre Mondragón*
Dra. Cecilia Ridaura Sanz**
Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón***

* Departamento de Cirugía
** Departamento de Patología
*** Investigación

Correspondencia: Dr. Luis de la Torre M. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco México D.F. 04530

RESUMEN
Introducción: Hasta un 80% de pacientes con enfermedad de Hirschsprung tiene mala evolución postoperatoria. La técnica quirúrgica, la longitud del segmento agangliónico y la histología del segmento descendido son los factores "inculpados" en este problema.
Objetivo: Evaluar estos factores en nuestros pacientes operados por enfermedad de Hirschsprung.
Material y método: Revisamos 47 expedientes de pacientes operados por enfermedad de Hirschsprung. Analizamos la evolución postoperatoria de acuerdo al tipo de enfermedad de Hirschsprung, técnica quirúrgica empleada y la histología del segmento descendido.
Resultados: Quince pacientes evolucionaron mal. Los tipos de enfermedad de Hirschsprung fueron: seis ultracortos, uno corto, 28 clásicos, ocho largos y cuatro totales. Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron: Duhamel 23, Soave 12, Swenson dos, Lester-Martin tres, miectomías seis e ileoproctoanastomosis uno. La histología del segmento descendido fue anormal en 12. Ningún factor analizado tuvo correlación ni significancia estadística con la evolución.
Discusión: El presente estudio no encontró sustento científico para explicar la mala evolución de los pacientes operados con enfermedad de Hirschsprung en base a las alteraciones histológicas, técnica o al tipo de EH. Por lo anterior y en acuerdo con lo referido en la literatura médica, se hace necesario realizar estudios prospectivos con un diseño diferente a los reportados a la fecha para definir esta problemática.
Palabras clave: Enfermedad de Hirschsprung, ileoproctoanastomosis, segmento agangliónico, miectomías, segmento descendido.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Introduction: Up to 80% of the patients with Hirschsprung's disease have a poor postoperative outcome. The surgical technique, the length of aganglionic segment and the histology of the colon pull-through have been blamed for this problem. Objective: to evaluate these factors in our patients operated for Hirschsprung's disease.
Material y methods: 47 clinical charts of patients operated for Hirschsprung's disease were reviewed. The postoperative outcome was analyzed according to the type of Hirschsprung disease, the surgical technique and the histology of the colon pull-through.
Results: 15 patients had a poor outcome. The types of Hirschsprung's disease were: 6 ultrashort, 1 short, 28 classic, 8 long and 4 total. The surgical techniques used were: Duhamel 23, Soave 12, Swenson 2, Lester-Martin 3, myectomy 6, and ileoproctoanastomosis 1. The histology of the colon pulled-through were abnormal in 12 cases. None analyzed factor had correlation neither statistical significance on postoperative outcome.
Discussion: This study did not show any scientific support to explain the poor outcome of patients operated for Hirschsprung's disease based on histological alterations, surgical techniques or type of Hirschsprung's disease. According to the present study and the current medical literature, it is necessary to undertake prospective studies to solve this problem.
Key words: Hirschsprung's disease, ileoproctoanastomosis, aganglionic segment, myectomy, pulled-through segment.

INTRODUCCIÓN
Importantes avances se han generado en el estudio y tratamiento de la aganglionosis de colon desde la descripción clásica sobre esta enfermedad en 1888 por Harald Hirschsprung1.
Desde 1948 cuando Swenson y Bill establecieron los principios del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung (EH), se han propuesto distintas técnicas. Las más utilizadas en la actualidad son: proctocolectomía con coloanoanastomosis terminoterminal (Swenson); colectomía con coloproctoanastomosis terminolateral (Duhamel); colectomía con coloanoanastomosis endorrectal terminoterminal (Soave-Boley) y esta última pero sin anastomosis primaria (Soave).
En 1971 se pensaba que la EH era una enfermedad de tipo "todo o nada" y que el colon agangliónico era precedido necesariamente por un intestino normal. Meier-Ruge modificó esta teoría al informar otras alteraciones histológicas distintas a la aganglionosis en pacientes con signos y síntomas iguales a la EH; más aún, halló en algunos casos estas malformaciones del sistema nervioso enteral (SNE) en la zona proximal de los segmentos agangliónicos.2
En la actualidad, a pesar de estos conocimientos y de importantes avances en la genética y biología molecular de esta enfermedad, no existe ninguna serie informada en la literatura de pacientes operados por EH con 100% de buenos resultados. Llama la atención la variación tan amplia de malos resultados que va del 3 al 80%.3-17 Este hecho se ha explicado en base a distintos factores: la técnica quirúrgica, la longitud del segmento agangliónico y en los últimos años las malformaciones del SNE, consideradas factor de gran relevancia "responsable" del resultado funcional postoperatorio.
El presente estudio tiene como objetivos conocer el estado funcional postoperatorio de los pacientes operados en el Instituto Nacional de Pediatría por EH, e identificar los factores predictivos de una mala evolución.

MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes operados por enfermedad de Hirschsprung en el Instituto Nacional de Pediatría de 1985 a 1997. Se incluyeron en el estudio pacientes con seguimiento postoperatorio mínimo de 6 meses, con evaluación de su función intestinal y con material histopatológico adecuado del segmento descendido para una nueva revisión histopatológica. Se analizaron la edad al inicio de los síntomas, edad al diagnóstico, edad al momento de la operación, tiempo de seguimiento postoperatorio y el género. En cada paciente se analizaron: (1) la evolución postoperatoria, (2) el tipo de EH de acuerdo a la longitud del segmento agangliónico, (3) la técnica quirúrgica utilizada y (4) la histología del segmento descendido.
Se definió evolución buena cuando los pacientes tuvieron evacuaciones espontáneas y sin manchado y evolución mala, a la constipación (necesidad de laxante, enema o ambos para lograr una evacuación) o la incontinencia (incapacidad para retener las evacuaciones y necesidad de medicamentos, enema o ambos para mantenerse limpio).
El informe histopatológico del segmento intestinal descendido se efectuó por un solo observador que desconocía el cuadro clínico utilizando las laminillas de las biopsias originales teñidas con hematoxilina y eosina. Los informes se dividieron en: (1) normogangliónico, (2) agangliónico, (3) hipergangliónico, (presencia de más de 20 neuronas por plexo mientérico en más de un plexo examinado), (4) hipogangliónico, (plexos irregulares con cuerpos neuronales ocasionales), y (5) displasia, (hiperganglionosis con neuronas gigantes y distribuidas en forma anómala).
En los casos previamente diagnosticados como EH ultracorto en los que se realizó miectomía, la histología se clasificó como: (1) normal y (2) anormal, en base a la presencia de troncos nerviosos tortuosos e hipertróficos sugestivos de EH.
Se efectuó análisis estadístico de los resultados a través del paquete SPSS versión 7.5. Se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión y se efectuó un análisis univariado para confrontar las variables independientes (tipo, técnica e histología) contra la variable dependiente (evolución) utilizando la prueba de Chi-cuadrada de Pearson; para este último, a fin de hacer una muestra homogénea y comparable, sólo se incluyeron los pacientes tratados con colectomía del segmento agangliónico y descenso de colon; se excluyeron los casos con diagnóstico de Hirschsprung ultracorto y total.

RESULTADOS
Hubo 47 pacientes, 32 niños y 15 niñas. Las variables epidemiológicas de la totalidad del grupo estudiado se describen en el cuadro 1; 37 fueron tratados con colectomía y descenso y 10 recibieron un tratamiento diferente. En el grupo de pacientes tratados con colectomía y descenso, los tipos de EH fueron: uno corto, 28 clásicos y ocho largos. La técnica de descenso utilizada en este grupo fue Duhamel en 23 pacientes, Soave-Boley en 12 y Swenson en dos. La histología del segmento descendido fue normal en 31 pacientes y anormal en seis (tres hiperganglionosis, uno agangliónico, uno hipogangliónico y uno displasia neuronal intestinal). La evolución fue buena en 30 (82%) y mala en siete (18%). En los 10 pacientes tratados en forma distinta al grupo anterior, los tipos de EH fueron: seis ultracorto tratados con miectomía, y cuatro totales de los cuáles tres se operaron con la técnica de Lester-Martin y en uno se realizó una ileoproctoanastomosis. La histología de las miectomías fue normal en un caso y anormal en cinco, en los de EH total fue normal en tres e hipogangliónico en uno. La evolución fue buena en dos (20%) y mala en ocho (80%).
La evolución postoperatoria, fue buena en 32 (69%) y mala en 15 pacientes (ocho con constipación y siete incontinentes).
El análisis de chi cuadrada no demostró diferencia estadísticamente significativa en la evolución postoperatoria de acuerdo a el tipo de EH, la técnica quirúrgica y la histología (cuadro 2,3 y 4).

DISCUSIÓN
A pesar de grandes avances en distintas áreas sobre la EH, sigue habiendo pacientes que en el postoperatorio, presentan constipación, incontinencia o enterocolitis. La frecuencia de estas complicaciones va del 3 al 80% según la series revisadas (cuadro 5). Se han señalado varios factores responsables de dicha evolución.
Uno y en el que muchos estamos de acuerdo acerca, es la longitud del segmento agangliónico. En nuestra serie, tres de cuatro pacientes con EH total y cinco de seis con EH ultracorto tuvieron mal resultado postoperatorio; fueron los tipos de EH con peores resultados. Las series que incluyen estas variantes, informan malos resultados que van del 23 al 80%, y al no considerarlas, señalan menos del 19% de malos resultados, como en nuestro análisis, que disminuyó el porcentaje de malos resultados de 31 a 18% (Cuadro 5). Solamente difieren de lo anterior las series de García y cols.13 y Heij y cols.16 que mencionan 44 y 71% de malos resultados aún excluyendo los casos ultracortos y totales.
La aganglionosis total es de difícil manejo; la EH de segmento ultracorto es de diagnóstico controvertido y en ambos, el tratamiento quirúrgico difiere radicalmente de los otros tipos de EH.
En nuestra serie al contrastar la evolución con las aganglionosis de segmento corto, clásico y largo no hubo significancia estadística (p 0.15), pero la mitad de los pacientes con aganglionosis de segmento largo tuvieron evolución desfavorable (Cuadro 2).
El segundo factor inculpado que aún es cuestionado por muchos, es el tipo de descenso. En el INP se han realizado los tres más comunes y por distintos cirujanos, y en nuestra serie revisada, no hallamos diferencia estadística sobre la evolución. Al igual que distintos autores, y sin considerar los pacientes con EH total, el porcentaje de malos resultados esta alrededor del 10%. No hubo diferencia entre las técnicas, salvo las series de García y cols13 y Heij y cols.16 que utilizaron la técnica de Duhamel y tuvieron 44 y 71% de malos resultados respectivamente (Cuadro 5).
Kleinhaus y cols.3 realizaron una encuesta a los miembros de la Academia Americana de Pediatría y hallaron 10% de malos resultados al incluir todas las técnicas: 3% con la de Soave-Boley, 7% con la de Duhamel, 17% con la de Soave y 18% con la de Swenson. En Japón, Ikeda y cols.7 informaron resultados similares (Cuadro 5). La amplia variabilidad de malos resultados en base al tipo de descenso, puede explicarse por lo reproducible de cada técnica y la habilidad de cada cirujano, Así, Swenson obtuvo 10% de malos resultados en su experiencia 6 y 7% en su estudio multinacional4. Soave 8 informó 12% de malos resultados en sus pacientes.
El tercer factor y el más controvertifo es el referente a las alteraciones del SNE asociadas a la aganglionosis. En 1992 Meier-Ruge estudió las biopsias de recto de 773 pacientes con sospecha clínica de EH, y encontró en 358 (46%) alguna malformación del SNE; de éstos, en 187 (52.2%) confirmó la aganglionosis, y encontró que 64 (34%) tenían asociada displasia neuronal intestinal proximal a la zona agangliónica. Este estudio sólo describe la frecuencia y las características histólogas de estas alteraciones, sin relacionar estos hallazgos con el comportamiento clínico; sin embargo, este estudio fue contundente en demostrar la coexistencia de aganglionosis con alguna alteración del SNE.2
En nuestro estudio encontramos esta asociación en siete de los 37 casos descendidos (16%) y en contra de lo propuesto por otros, cinco corresponden a pacientes sin complicaciones postoperatorias.
En la actualidad nadie duda de la existencia de esta asociación (aganglionosis-DNI), sin embargo, demostrar o definir su participación en la mala evolución de pacientes operados por EH ha sido muy discutido y la mayoría de los trabajos que apoyan esta situación presentan sesgos en su diseño. Por citar los más importantes: Moore 18 (1994) señala que de 115 pacientes operados, 24 (20%) tuvieron mala evolución. Al estudiar la histología de los segmentos descendidos, encontró cuatro agangliónicos, nueve con DNI, 1 ganglioneuromatosis y dos normales, lo que no permite sustentar completamente la relación aganglionosis-DNI con la mala evolución. Además, este estudio sólo incluyó a 16 pacientes constipados, ocho incontinentes y 91 con buena evolución. Kobayashi 19 (1995), en 31 pacientes observó 14 (45%) con mala evolución; de éstos, encontró DNI en el segmento descendido en diez e histología normal en cuatro. Al igual que en el estudio previo no informa sobre la histología de los 17 pacientes que evolucionaron bien y no explica los cuatro con mala evolución e histología normal. Banani 20 (1996) informa que de 215 pacientes, 20 (9.3%) evolucionaron con síntomas de obstrucción, por lo que fueron sometidos a una miectomía anorrectal posterior; mejoraron nueve y los 11 restantes fueron reoperados de un segundo descenso; 11 tenían DNI. Al igual que en los estudios previos no se conoce la histología de los nueve que respondieron a la miectomía y de los 195 que evolucionaron bien.
Otro estudio que intenta demostrar que las alteraciones del SNE son las responsable del resultado postoperatorio y que sí incluye a los pacientes con buena evolución, es el de García y cols.13 (1997); de 90 pacientes operados con la técnica de Duhamel sólo incluyó en su análisis a 48 que no tuvieron estenosis de la anastomosis, e informó que 21 (43%) evolucionaron mal. Al estudiar la histología del segmento descendido encontraron 38 (79%) normales y diez (21%) con alguna alteración histológica, pero no aclaran la situación de 11 que tenían histología normal y mala evolución, lo que sugiere que otro u otros factores influyeron en este resultado ya que al parecer eliminaron el "factor técnica". Al no incluir en su estudio a 42 pacientes con problemas de la operación tampoco informaron la histología respectiva.

CONCLUSIONES
De lo anterior concluimos que:
1. La aganglionosis total y el Hirschsprung ultracorto son factores que influyen en la evolución postoperatoria. La aganglionosis de segmento corto, clásico y largo, no han influido en la evolución postoperatoria.
2. Cualquier técnica adecuada, bien ejecutada, tendrá éxito en aproximadamente un 90% de los pacientes. Siempre existirá el factor humano (cirujano) como posible causa que influya en el resultado final.
3. No hay duda de la existencia de las alteraciones histológicas del SNE, sin embargo, con estos antecedentes no es posible valorar su significado funcional, el comportamiento clínico de los casos asociados con aganglionosis y su participación en el resultado final. Por este motivo es aventurado normar conductas terapéuticas orientadas para estos casos.
4. Cualquier técnica adecuada, bien ejecutada tendrá buenos resultados, sin considerar los pacientes con EH de segmento total o ultracorto; éste último no está bien definido y conocido. Queda un 10% de pacientes con malos resultados, que son el grupo problema.
Para resolver estas incógnitas se requiere diseñar estudios prospectivos y controlados con evaluación histopatológica tipo doble ciego; con criterios homogéneos para definir estas entidades, probablemente con técnicas histológicas especiales. Se requiere además, establecer definiciones claras y objetivas de lo que es mala evolución: constipación, incontinencia, enterocolitis, etc., en donde se incluya también a los pacientes con buena evolución y se evalúen otras variables: tipo de EH, técnica utilizada, cirujano, edad al momento de la operación, morbilidad preoperatoria, etc. que pueden influir en el resultado final, ya que todos los estudios a la fecha son retrospectivos o carecen de esta metodología.

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CUADRO 1

RESULTADO DEL ANÁLISIS DEMOGRÁFICO DE 47 PACIENTES OPERADOS POR ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

Edad Límite Moda Mediana Media D.E.
Inicio síntomas 1d-3a 1d 1d 2m 7m
Al diagnóstico 2d-14a 6m 15m 2a-9m 3a-5m
A la operación 45d-14a 5m 2ª 3a-9m 3a-9m
Seguimiento 6m-12a 15m 16m 2a-4m 2a-4m

CUADRO 2

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE 37 PACIENTES CON ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE ACUERDO A LA HISTOLOGÍA DEL COLON DESCENDIDO

Buena Mala Total
HISTOLOGÍA
Normal 25 6 31
Agangliónico 1 - 1
Hipogangliónico 1 - 1
Displasia - 1 1
Hipergangliónico 3 - 3
Total 30 7 37

X2= 7.63 gl= 8 p= 0.46

CUADRO 3

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE 37 PACIENTES CON ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE ACUERDO A LA LONGITUD DEL SEGMENTO AGANGLIÓNICO

Buena Mala Total
TIPO
Corto 1 - 1
Clásico 25 3 28
Largo 4 4 8
Total 30 7 37

X2= 6.58 gl= 4 p= 0.15

CUADRO 4

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE 37 PACIENTES CON ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Buena Mala Total
TÉCNICA
Duhamel 18 5 23
Soave 10 2 12
Swenson 2 - 2
Total 30 7 37

X2= 1.69 gl= 4 p= 0.79

CUADRO 5

Porcentaje de pacientes con enfermedad de Hirschsprung con mala evolución postoperatoria

Kleinhaus3 1979 USA s/HT Soave-Boley 3
Kleinhaus3 1979 USA s/HT Duhamel 7
Sherman4 1989 USA y Europa s/HT Swenson 7
Poon Man5 1995 Korea s/HT Duhamel 10
Kleinhaus3 1979 USA s/HT Varias 10
Swenson6 1975 Chicago s/HT Swenson 10
Ikeda6 1984 Japón s/HT Duhamel 10
Soave7 1985 Italia s/HT Soave 12
Ikeda7 1984 Japón s/HT Soave-Boley 12
Ikeda7 1984 Japón s/HT Varias 13
Kleinhaus3 1979 USA s/HT Soave 17
INP* 1998 México s/HT Varias 18
Kleinhaus3 1979 USA s/HT Swenson 18
Johnson9 1994 Utha c/HT Varias 23
Moore10 1996 Sudáfrica c/HT Varias 25
Ikeda7 1984 Japón s/HT Soave 25
Ikeda7 1984 Japón s/HT Swenson 27
Joseph11 1988 Singapur c/HT Soave-Boley 30
INP* 1998 México c/HT Varias 31 Rescorla12 1992 Indiana c/HT Duhamel 42
García13 1997 México s/HT Duhamel 44
Holschneider9 1982 Alemania c/HT Varias 46
Tariq14 1991 Londres c/HT Soave-Boley 48
Shono15 1994 Australia c/HT Varias 51
Heij16 1995 Holanda s/HT Duhamel 71
Catto-Smith17 1995 Australia c/HT Varias 80

s/HT. sin incluir pacientes con Hisrschsprung total

c/HT. inlcuye pacientes con Hirschsprung total

*datos del presente estudio

*****

LA REVISTA CIENTÍFICA EN MEDICINA
(I de V)

1.1. Aspectos Históricos
1.2. Las revistas médicas
1.3. Necesidades de información en Medicina

* Dra. Ma. Cristina Sosa de Martínez @
* M. en C. José Luis Pablos Hach
** Ma. Cristina Martínez Sosa

* División de Investigación, Instituto Nacional de Pediatría, S.S.
** Control de Arbitraje. Revista Ingeniería, Investigación y Tecnología, Universidad Nacional Autónoma de México
@ Beca Conacyt No 86532. Maestría en Metodología de la Ciencia. PESTyC. Instituto Politécnico Nacional

Correspondencia: Dra. Ma. Cristina Martínez. Apdo. Postal 101-51 Instituto Nacional de Pediatría. Col. Insurgentes Cuicuilco 04531 México, D.F. correo electrónico: mcmtz@cenids.ssa.gob.mx

RESUMEN
La presente serie de artículos tiene como finalidad describir aspectos relevantes sobre las revistas médicas: 1. Sus antecedentes históricos; 2. Algunas características de dos sistemas de recuperación de información en medicina: Index Medicus y Current Contents. 3. Las Normas de Vancouver, es decir, los Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Proponen para Publicación en Revistas Biomédicas, 4. El procesamiento de un manuscrito desde que se recibe por una revista hasta su publicación, incluyendo algunos detalles sobre la revisión por pares. 5. Las características de diversos tipos de artículos: artículos originales, informes breves, artículos de revisión, artículos descriptivos, editoriales, cartas. 6. Algunos enfoques para la evaluación de un artículo científico.
En el primer artículo, se describen algunos antecedentes históricos de las revistas científicas y posteriormente de las revistas médicas, así como de los inicios de la revisión por pares. Se habla de las necesidades de información del clínico, los estudios realizados al respecto y sus hallazgos, así como del papel desempeñado por las revistas médicas.
Palabras clave: Revistas médicas, revisión por pares, fuentes de información médica.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
The purpose of this series of articles is to describe some relevant topics about medical journals: 1. Historical backgrouns. 2. Some characteristics of medical databases: Index Medicus and Current Contents, in particular. 3. Vancouver Norms for Submitting Manuscripts to a Biomedical Journal. 4. The processing of a manuscript from its reception by the journal to its publication including some interesting features concerning peer review. 5. The characteristics of different types of articles: original articles, brief reports, review articles, descriptive articles, editorials, letters. 6. Some of the different approaches for the evaluation of the quality of a scientific article.
In the first article, some historical antecedents of scientific journals and of medical journals are described, as well as the beginnings of peer review. How the information needs of clinicians have been studied and their findings, and the role medical journals play as sources of information.
Key words: Medical journals, peer review, sources of medical information.

I. LA REVISTA CIENTÍFICA EN MEDICINA
1.1 Antecedentes
Lock 1, quien fuera editor de la revista British Medical Journal señala que las revistas científicas empezaron a publicarse en el siglo XVII. La primera de ellas, Journal de Sçavans, se publicó en París en 1665; unos cuantos meses después, en Inglaterra apareció la revista Philosophical Transactions of the Royal Society. Arndt 2 considera que: "la publicación de revistas científicas es en sí misma revolucionaria ya que comunica unidades discretas de conocimiento, en mucho menor tiempo que el que requeriría hacerlo a través de un libro".
La cantidad de revistas científicas aumenta rápidamente: a principios del siglo XIX existían 100; en 1900, 10,000, cantidad que entre 1900 y 1940, se duplica cada 10 años. Después de 1940, se duplicó cada 15 años. En 1992, había más de 100,000 revistas científicas, de las cuales, una cuarta parte correspondían al área biomédica. Se estima que se agregan a la literatura biomédica dos millones de artículos cada año 2.
Lock 1 señala que las revistas médicas de mayor prestigio se establecen a principios del siglo XIX. Inicialmente, aparecen como revistas médicas generales, entre otras, Transactions of the Medical Society of London, ahora conocida como Journal of the Royal Society of Medicine (1810), New England Journal of Medicine (N Engl J Med) (1812), Lancet (1823); Gazette des Hôpitaux y Midland Medical and Surgical Reporter (ahora Br Med J), en 1828. Posteriormente, surgen las revistas médicas de especialidad, como Annales d'Hygiene (1828), Archiv für Anatomie (1834) y Pharmaceutical Journal (1841).
En las primeras décadas del presente siglo, se establece una distinción entre las revistas científicas generales y las médicas, aunque en ambas se sigue el estilo periodístico: hay noticias, opiniones, se nombran corresponsales por área geográfica y por especialidades. Las revistas médicas reflejan lo que sucede en las diversas disciplinas médicas: se fragmentan continuamente en especialidades y éstas a su vez, en nuevas subespecialidades. Por ejemplo, una revista científica puede pasar por cinco etapas, de revista general a revista médica general, a revista general de especialidad (por ejemplo, de pediatría), a revista de una especialidad particular (por ejemplo, de cirugía pediátrica) y finalmente, a revista de subespecialidad (por ejemplo, de cirugía pediátrica urológica). De tal manera las revistas de especialidad, tales como cardiología y neurología, se convierten en las revistas generales de su disciplina. Más aún, aquéllas que inicialmente publican sólo artículos originales, adoptan el patrón de las revistas médicas generales, es decir, contienen artículos educativos: editoriales y artículos de revisión, comentarios: cartas al editor y miscelánea, entre los que se encuentran, noticias, política médica, revisiones de libros, así como artículos originales de investigación 1.
En la actualidad, para decidir qué artículos seleccionar casi todos los editores recurren a la revisión por pares*. En sus inicios, esta práctica se remonta al siglo XVII, aunque según Burnham 3, no se conoce su evolución. Si bien se considera que la revisión por pares tiene su inicio en 1672 con el "Comité de Artículos" de la Real Sociedad de Londres, veinte años antes, la Sociedad Real de Edimburgo ya había establecido un comité editorial 4.
Burnham 3, señala que cuando empiezan las revistas médicas, generalmente el editor no recurre a la revisión por pares porque como no cuenta con suficientes artículos para cada número de la revista, copia de otras revistas artículos que considera sobresalientes, o bien, escribe la mayor parte del material. Más aún, en el siglo XIX en Estados Unidos de Norteamérica, ante la carencia de artículos, los
* Entiéndese por par, el experto que no forma parte del equipo editorial, a quien se le envía un manuscrito para su revisión.
editores de revistas médicas pagaban los manuscritos a sus autores. En 1828, el editor fundador de la revista Am J Med Sci anuncia que "los artículos seleccionados para publicación serán muy bien pagados" 5.
Tampoco se recurre a la revisión por pares cuando surgen revistas que fungen como órganos oficiales de asociaciones científicas, porque su director es un profesor universitario.
Después de la Primera Guerra Mundial, el editor se ve forzado, cada vez con mayor frecuencia a recurrir a la revisión por pares por dos factores que operan independientemente, aunque en forma simultánea:
1. La especialización creciente en la medicina y
2. La recepción de mayor cantidad de manuscritos de los que se pueden publicar en la revista.
En la actualidad, se ha invertido definitivamente la balanza: los editores de las revistas médicas de prestigio no solamente no pagan por los manuscritos que reciben, pese a que ciertas revistas de "circulación controlada", conocidas en el argot editorial como "desechables", lo hacen a manera de incentivo, sino que hay autores que están dispuestos a pagar para que sus artículos sean publicados en revistas médicas de prestigio 6. Asimismo, ante los beneficios académicos y la posibilidad de lograr financiamientos para sus proyectos, los autores se han visto en la necesidad de aceptar lineamientos estrictos para evitar publicar dos o más veces el mismo material o parte de éste (publicación redundante), así como ceder a la revista los derechos de autor 7, 8.
1.2. Las revistas médicas
La comunicación entre los científicos puede ser informal o formal. En el primer caso, los científicos intercambian información mediante cartas, durante juntas, en seminarios o en visitas a laboratorios; en el segundo, se hace mediante la publicación de artículos en revistas científicas, lo que permite contar con un registro tangible.
Según Lundberg 9, editor de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA), cuando un grupo de profesionales con interés común en un campo biomédico, en un área geográfica reúne 500 a 1,000 individuos, se forma una organización y una de sus primeras actividades es la publicación de una revista.
Las revistas primarias de investigación son aquellas que publican investigaciones originales. El proceso de publicación permite conocer, debatir y verificar las investigaciones 10. En las revistas se conserva un registro permanente de aquéllas, sin el cual cuesta trabajo imaginar cómo podría progresar la ciencia 11.
Lundberg 11 señala que entre las funciones de una revista científica por se encuentra proporcionar: 1º Un medio eficiente de comunicación entre investigadores, 2º un foro de discusión, 3º una identidad a un autor individual, un grupo profesional, un departamento o división en alguna disciplina o a una institución académica, 4º validación académica externa, 5º un filtro para los resultados de investigación y otros escritos, 6º una forma de atrapar a los deshonestos al publicar sus mentiras, 7º enseñanzas sobre ética, 8º enseñanza a los autores sobre cómo escribir, 9º educación para los lectores, 10º información al público sobre aspectos médicos relevantes, mediante la difusión que realizan los medios de comunicación de los artículos científicos, etcétera.
El citado autor considera que se juzga la calidad de una revista médica mediante la cantidad de manuscritos que recibe; su tasa de aceptación; el tiempo que transcurre hasta la publicación del artículo; la publicación de correcciones; las cartas de los lectores; su circulación; cantidad de lectores; ingresos y fuente de los mismos; citas en el Índice de Citas en Ciencia (Science Citation Index); opinión de lectores, de autores, del comité editorial; proceso de revisión por pares; cobertura por los medios de comunicación, etc. Respecto a la calidad del artículo, en revistas como JAMA, se evalúa si el material es original; los datos válidos; las conclusiones razonables y justificadas por los datos; la información, importante; de interés médico y si la redacción es clara o susceptible de mejorarse 12.
Stephen Lock 13, señala que la meta de las revistas médicas debe de ser "informar, instruir, comentar y si es posible, entretener".
El financiamiento de las publicaciones biomédicas generalmente proviene de cuatro fuentes 9: 1. Pagos de los miembros de la sociedad que la patrocina. Por lo tanto, son enviadas automáticamente a sus miembros, como sucede con las revistas JAMA y Br Med J 14. 2. Subscripciones pagadas por aquellos que no son miembros, instituciones, escuelas y bibliotecas. Tal es el caso de las revistas N Engl J Med y Lancet. 3. Ingresos por anuncios (sobre productos o clasificados) y 4. Cobros a los autores por el procesamiento del manuscrito o por la página y el color. S. Fletcher y R. Fletcher 14, quienes fueron editores de la revista Annals of Internal Medicine, señalan otro grupo: aquéllas que son enviadas sin costo alguno a los médicos, las cuales se sostienen mediante anuncios de la industria farmacéutica.
Quienes publican dichas revistas tienen la responsabilidad de conseguir un nivel realista de ingreso, que responda a los costos de publicación y que sea considerado apropiado por la organización. Estos costos consisten principalmente en papel, impresión, producción, envío, circulación, estudios de mercado, promoción, ventas de anuncios y actividades editoriales. Tanto los ingresos como los costos pueden ser muy variables 9.
El auditorio de las revistas generales con mayor circulación está compuesto por clínicos en el ejercicio de su profesión, aunque también hay investigadores, como se puede apreciar por su elevado índice de citas. En cambio, hay revistas con menor tirada que se ubican en campos altamente especializados y están dirigidas principalmente a investigadores 15.
Las revistas científicas en medicina cubren diversas necesidades, como proporcionar nueva información, nuevos conceptos, revisiones sobre tratamientos o métodos diagnósticos, ejercicios didácticos, así como una visión de la vida y cultura en la medicina 16. También ayudan a los investigadores a mejorar sus oportunidades de promoción y de lograr ayudas financieras. La calidad, como la cantidad de artículos publicados, determina el éxito en los medios académicos 14.
M. Angell 17, editora ejecutiva de la revista N Engl J Med, señala que las presiones que reciben los investigadores para publicar, ocasionadas porque su promoción académica y seguridad financiera están muy ligadas a la cantidad de sus publicaciones, se reflejan en las revistas médicas en el hecho de que se realizan estudios triviales que producen resultados rápidos, se informan hallazgos en pequeñas partes o bien aparecen en diversas revistas cuando cabrían en una sola publicación y que se conceden autorías no justificadas, muchas veces de tipo honorífico, lo que genera muchos problemas en las revistas científicas médicas.
En países en vías de desarrollo las condiciones difieren de las de los países industrializados. Algunos estudios realizados sobre la productividad de aquellos países, señalan que, a la escasa cantidad de artículos enviados a revistas científicas internacionales se añade el elevado porcentaje de rechazo, debido principalmente a la escasa actualización de la bibliografía utilizada 18.
Es un hecho que los autores mexicanos prefieren publicar sus experiencias o resultados de investigaciones en revistas del extranjero, porque ello les reditúa en imagen, curriculum y en algunos casos, significa un ascenso académico que puede traducirse en mejores ingresos económicos 19.
Los artículos científicos de biomedicina publicados en revistas mexicanas generalmente tienen dos características: están escritos en español y son evaluados por comités editoriales nacionales. El Comité Editorial de la Revista de Investigación Clínica 20 hace notar la actitud malinchista que prevalece en el ambiente, sobre el desafortunado rechazo de lo publicado en México, ya que: "parecería que esto automáticamente las descalifica como revistas internacionales [...] que todo lo publicado en el extranjero sí es internacional y su calidad está garantizada por este hecho. Más aún, con frecuencia no se les considera una publicación científica válida o en el mejor de los casos, se les otorga una calificación inferior a la de las publicaciones en revistas extranjeras, en el proceso de evaluar la productividad de los investigadores de las instituciones mexicanas del sector salud o de educación superior. Posiblemente las razones más importantes de dicha actitud son dos: a) todas las revistas mexicanas son malas porque sus comités editoriales no funcionan y b) su impacto, medido por el número de citas es muy pobre".
1.3. Necesidades de información en Medicina: Papel de las revistas médicas
Como se verá a continuación, se han realizado diversos estudios para conocer la forma en la que los médicos actualizan sus conocimientos, a dónde acuden como su fuente principal de información, así como algunos aspectos sobre el papel que en esto desempeñan las revistas médicas, entre los que destacan el tiempo que suelen dedicar a su lectura y el que tardan los conocimientos en incorporarse a la práctica clínica.
Stinson y cols. 21, para indagar cuál es la fuente de información para actualizar sus conocimientos, aplicaron una encuesta a 402 profesionales del área de la salud seleccionados al azar. En los hallazgos de su estudio, se aprecia una variación en las respuestas en función del tipo de práctica clínica, especialidad, sitio y tamaño del lugar en donde ejerce y edad del profesionista. A pesar de ello, se halló que la fuente más comúnmente empleada es la de las revistas médicas a cuya lectura dedican 5 h mensuales. Cabe señalar que en orden decreciente, dichas revistas provienen de la biblioteca particular del profesionista, son artículos médicos no solicitados o bien, son revistas que obtiene en la biblioteca de su sitio de trabajo. La segunda fuente de información es la consulta a colegas.
A fin de tratar de acercarse más a lo que sucede en la práctica clínica, Covell 22, estudió los requerimientos de información de 47 médicos durante media jornada laboral. Observó que los médicos recurren, con más frecuencia en forma estadísticamente significativa, a fuentes impresas tales como textos, revistas e información sobre fármacos, que a consultas a colegas u otros profesionales de la salud.
Haynes y cols. 23, emplean como modelo lo que sucede en una búsqueda de información para resolver un problema clínico de actualidad en el momento del estudio (determinar cuál es el riesgo de contagio del personal que labora en un hospital respecto al síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Para ello comparan diversos métodos para obtener la información más reciente y de mayor calidad.
En primer lugar recurren a textos de medicina general, así como de especialidad. Al no encontrar información actualizada, señalan que el atraso en su información es debido a que un texto en inglés sale a la venta dos años después de haber sido escrito. Wyatt 24, confirma lo anterior y calcula que pueden transcurrir quince años antes de que incluyan los avances importantes habidos en el área. Más aún, cuando investiga el porcentaje de aseveraciones respaldadas mediante cita(s) bibliográfica(s), en dos textos clásicos de Medicina Interna intitulados: Oxford Textbook of Medicine y Harrison's Principles of Internal Medicine, encuentra que en ambos textos, solamente están sustentados mediante referencias bibliográficas el 1% de los detalles médicos (términos nuevos, relaciones, expresiones de certeza y referencias cruzadas) y que menos del 10% de los aspectos médicos contenidos en el texto es localizable mediante el índice.
Haynes y cols. 23, tampoco encuentran información actualizada en la colección de reimpresos del médico, la consulta a colegas, ni en los últimos números de revistas médicas. Cuando consultan la base de datos de citas de Medicina, denominada Index Medicus y en particular, al realizar la consulta en línea mediante Medline, obtienen la información que requerían.
Stross y Harlan 25, investigan la difusión de los conocimientos médicos en la práctica clínica en Estados Unidos. Utilizan a manera de un modelo, los resultados de un estudio multicéntrico sobre un problema clínico relevante (fotocoagulación en retinopatía diabética) publicado 18 meses antes en Am J Ophtalmol, que también había sido mencionado en un artículo breve por JAMA y en una carta en el N Engl J Med. Solamente 28% de los 137 médicos generales y 46% de los internistas participantes en el estudio tenían conocimiento sobre el citado trabajo. También encuentran que dichos profesionales dedican aproximadamente 150 h anuales a la lectura de revistas médicas.
Roland y Kirkpatrick 26, analizan el tiempo transcurrido desde la concepción del artículo hasta su eventual publicación en 103 artículos publicados por diferentes autores de la Clínica Mayo. Determinan que los artículos sobre investigaciones básicas y clínicas tardan en promedio, cuatro años; los informes sobre un caso, dos; las revisiones de la literatura, tres. Entre la generación de la idea, la realización de la investigación y la redacción del artículo, transcurre 75% del tiempo. A petición de la revista, 38% de los artículos sufren una revisión; 7%, dos revisiones y 15% de los artículos son rechazados. Cuando el artículo rechazado se envía a una nueva revista, el tiempo se alarga en 4.7 meses.
J. Williamson y cols 27, realizan una encuesta para determinar qué tanto perciben como problemas respecto al volumen de información, un grupo de clínicos (internistas, pediatras médicos generales y gíneco-obstetras) y de líderes de opinión (líderes de asociaciones científicas y miembros de los consejos de certificación y editorial más respetados dentro de sus especialidades). En particular, se les pregunta cuáles son sus necesidades de información, cómo las satisfacen y cómo evalúan la calidad científica de la información que obtienen.
Encuentran que ambos grupos consideran a los artículos de revisión como los que mejor les permiten identificar sus necesidades de información. Cuando requieren información, menos de uno de cada tres clínicos la busca por sí mismo y dos de cada tres, consideran que el volumen de la literatura es inmanejable. Finalmente, nueve de cada diez de los profesionales participantes en el estudio evalúan el valor científico de la literatura en función de su propia experiencia y entre 21 y 41% de los clínicos y 59% de los líderes de opinión, lo hace examinando la metodología empleada o los aspectos estadísticos.
Sievert y cols. 28, tratan de determinar qué factores, además de la relevancia, influyen en el clínico para elegir determinado artículo. Para ello entrevistan a 17 profesionales de la salud de cinco especialidades que trabajan en un ambiente académico y les solicitan que califiquen la importancia que consideran que tienen 42 características. Encuentran que las diez con mayor puntuación son: 1. El diseño válido; 2. un ensayo clínico controlado; 3. el estudio prospectivo; 4. el autor muy conocido en el área; 5. el tamaño de muestra grande; 6. publicado en una revista con revisión por pares; 7. un estudio que presente lineamientos de práctica clínica; 8. estudio con seguimiento a largo plazo; 9. información detallada sobre diagnóstico y tratamiento y finalmente, 10. un artículo de revisión. En la segunda parte del estudio, cuando tratan de determinar cuáles de dichas características es posible conocer en la búsqueda de la literatura realizada mediante Medline, encuentran que no hay información respecto a la primera, ni a la cuarta características mencionadas.
Tratando de profundizar en lo anterior, se busca conocer en qué parte del artículo se basan los médicos y en cuál los bibliotecarios para seleccionar artículos clínicos en sus búsquedas de la literatura médica mediante Medline, Kuller y cols. 29, estudian una muestra de 280 médicos residentes norteamericanos y otra de 308 bibliotecarios. Hallaron que hubo semejanzas entre ambos grupos; en particular, los médicos basan su selección en los siguientes factores: título del artículo (79%), resumen (51%), título de la revista (36%) y aplicabilidad clínica (29%).
Siguiendo otro enfoque, Colglazier 30, investiga si el uso de la literatura en la biblioteca, está relacionado con la actividad clínica diaria y encuentra una relación significativa, mediante regresión múltiple.
Por otra parte, Lederberg 31, señala a la publicación electrónica como una de las posibles soluciones al problema de seleccionar de entre toda la literatura científica aquellos artículos relevantes para el investigador, ya que permite, mediante algoritmos de búsqueda cada vez más refinados, localizar información altamente específica 32. Entre sus ventajas se encuentra el que permite registrar, guardar y mantener accesibles todas las respuestas obtenidas, sean artículos, notas, comentarios, ligas a otros sitios y se disminuye el tiempo transcurrido entre el envío del manuscrito y su publicación.
También permite una notable cantidad de intercambios de opinión entre lectores, editores y autores de los artículos publicados electrónicamente. Este tipo de publicación facilita la comunicación de críticas, sugerencias, refutaciones, etc. El artículo podrá ser revisado y corregido, y cualquiera que lo lea tiempo después, podrá leer también las respuestas y comentarios que ha recibido 33.
Chang y cols 34, llegan al extremo de sugerir reemplazar la revista tradicional con un servidor con información global, a fin de poder presentar los hallazgos, así como actualizarlos en cuestión de días, en lugar de años. Dichos autores consideran que colocar y actualizar constantemente la literatura de revisión en Internet, es el primer paso para transformar el sistema tradicional de revistas en un sistema dinámico de comunicación de investigación y de actualización.

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ALOPECIAS EN LA INFANCIA

Dra. Dolores Macías Crúz *

* Servicio de Dermatología Pediátrica. Servicios Médicos Municipales, Tijuana BC.

Correspondencia: Dra. Dolores Macías Crúz. Guadalupe Victoria No. 51-104 Esq. Javier Mina, Zona Río, Tijuana, Baja California. C.P. 22320

RESUMEN
La pérdida del pelo tiene un impacto severo en niños, adolescentes y sus padres. Las causas más frecuentes en pediatría ambulatoria son la alopecia areata, las provocadas por trauma, como tracción, presión, tricotilomanía, tiñas o fisiológicas como el efluvio telógeno neonatal. Se presenta una revisión del tema.
Palabras clave: Alopecias, tracción, tricotilomanía, tiñas, efluvio telógeno neonatal.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Although hair is of minimal functional benefit to man, the physiological effects of disturbances of hair growth are frequently a source of great concern in chilfren, adolescents and theis parents. The most common in pediatrics are alopecia areata, traumatic alopecia such as traction, friction, trichotilomania, tineas and physiologic i.e. neonatal telogen effluvium. We review the main features.
Key words: Alopecia, traction, trichotilomania, tineas, neonatal telogen effluvium.

A pesar de que el pelo en el ser humano no tiene un papel funcional tan importante como en otros integrantes del género animal, la pérdida del mismo tiene un impacto psicológico severo en niños, adolescentes y sus familiares.
El pelo es una proteína, producto de los folículos pilosos, los cuales están distribuidos por todo el cuerpo excepto en palmas, plantas, labios y el glande del pene.
En el feto humano la formación del pelo se inicia en la octava semana de vida. Este crecimiento continúa durante el embarazo. Existen datos que hacen pensar que algunos pelos o vellos se pierden durante la gestación y al momento del nacimiento.
Efluvio telógeno del recién nacido. El crecimiento del pelo se caracteriza por tres períodos bien definidos: anágeno, catágeno y telógeno. El primero es el período activo de crecimiento, el segundo es un período corto de degeneración parcial y en el período restante o telógeno se produce la caída del pelo.
En un alto porcentaje de recién nacidos se presenta caída de pelo durante las primeras semanas de vida que puede considerarse fisiológica y se le conoce como efluvio telógeno del recién nacido; se debe a que el pelo neonatal pasa rápidamente del período anágeno (en el que se encuentran todos los pelos al nacimiento) al telógeno. Se puede presentar súbitamente o en forma tan gradual que pase inadvertido. El reemplazo total se alcanza aproximadamente a la edad de seis meses.
Existen situaciones patológicas en las que se presenta caída del pelo; las hay congénitas como la aplasia cutis, acrodermatitis enterohepática, enfermedad de Leiner, síndrome de Rothhmund-Thomson, displasias ectodérmicas hereditarias y otras más raras aún. Las adquiridas son más comunes en la práctica diaria y son en las que profundizaremos un poco, haciendo una breve revisión.
Alopecia areata. Tiene una frecuencia de 17.2 por 100,000 1. Puede presentarse en cualquier edad, incluso en la infancia (20%) 2.
La causa se desconoce, pero hay evidencia reciente de que puede tratarse de un problema de componente autoinmune 1-3, por la interrelación observada con enfermedades de ese tipo como la de Hashimoto, anemia perniciosa, vitiligo, diabetes, atopia; después de un procedimiento con anestesia prolongada, como en intervenciones cardiovasculares, probablemente por falta de cambios de posición durante la cirugía 4,5.
Clínicamente se manifiesta por la aparición de una o más placas, aisladas o confluentes, redondas u ovales bien definidas de alopecia. La piel cabelluda de las áreas afectadas se observa lisa, brillante, sin pelos en su interior; el pelo en la periferia se desprende fácilmente y la raíz toma forma de signo de admiración. Generalmente afecta la piel cabelluda, pero puede aparecer en barba, bigote, vello axilar, púbico, cejas, pestañas o cualquier área pilosa del cuerpo. En cerca del 46% de los casos tienen alteraciones de las uñas 6.
El diagnóstico generalmente es clínico y para el tratamiento se emplean substancias irritantes solas o bajo la forma combinada como esteroides, dinitroclorobenceno. En Italia se ha utilizado la inmunoterapia con ácido escuárico del dibutilester con buenos resultados. En México no hay experiencia sobre esto 8,9. En casos persistentes en los cuales la terapéutica tópica no da resultados, se puede recurrir a expansores tisulares 7.
Alopecia traumática. Este tipo de dermatosis resulta de la extracción violenta del pelo o de romper el eje del mismo por fricción o por cualquier otro trauma.
Una causa común de alopecia traumática incluye presión, como la observada en el occipucio de los lactantes por la posición para descansar en decúbito dorsal; en quemaduras eléctricas o térmicas; por masaje repetido vigoroso; en lesiones severas con esfacelo de la piel cabelluda y avulsión.
Alopecia por tracción. Se caracteriza por áreas ovales o lineares de pérdida de pelo en los márgenes de la línea del pelo o diseminado a través de la piel cabelluda, dependiendo del tipo de tracción o de trauma. Puede ocurrir en niñas que acostumbran jalar el pelo con ligas, broches, etc. para peinarse o aquellas que utilizan tubos para rizar el cabello o aparatos eléctricos.
Tricotilomanía. Es una forma autolimitada de alopecia por tracción provocada, consciente o inconscientemente. Puede presentarse en niños o adultos jóvenes de ambos sexos, es más común en niños entre los cuatro y 10 años de edad y en adolescentes. La piel cabelluda es el sitio más comúnmente afectado, pero puede aparecer en cejas y pestañas.
El hábito es practicado al leer, escribir o ver televisión. A veces se asocia con otros malos hábitos como morderse la uñas o succionarse el pulgar. Problemas emocionales profundos se presentan sólo en un 5%.
Generalmente tiene inicio insidioso; se presenta como un área linear o rectangular con pérdida parcial del pelo. El área afectada es una sola, a menudo frontotemporal, frontal o frontoparietal. Pueden formar parches mal definidos con pelos de diferentes tamaños en su interior y el pelo en la periferia de la placa se observa sano.
El diagnóstico es clínico y la mayoría de las veces lo corrobora la maestra, los padres o el psicólogo. El diagnóstico diferencial con alopecia areata se consigue analizando la configuración peculiar, los pelos cortos y de diferentes tamaños y en ocasiones por la confesión del propio paciente.
La diferenciación con tiña capitis requiere examen co