VIGILANCIA NEUROFISIOLÓGICA TRANSQUIRÚRGICA

Dr. Miguel Angel Collado Corona *

* Investigador Asociado "C". Instituto Nacional de Pediatría

Los cirujanos cuentan actualmente con diferentes técnicas neurofisiológicas para vigilar la integridad neurológica central, periférica o ambas, de sus pacientes en la sala de operaciones, durante procedimientos quirúrgicos de los llamados "ciegos" o de alto riesgo. Estos recursos se han utilizado desde 1970 en centros especializados de alto nivel, pero hasta la década de los 80 se hizo accesible en las comunidades médicas generales. En nuestro país, esto ocurrió a mitad de esa década. El Instituto Nacional de Pediatría fue el pionero en el desarrollo y utilización de las diferentes modalidades de esas técnicas en pediatría.
Las técnicas utilizadas durante la vigilancia neurofisiológica transquirúrgica (VNT), son varias: el electroencefalograma (EEG), los potenciales provocados multimodales (PPMM) con estímulos de tipo auditivo y somatosensorial, la electromiografía (EMG), la estimulación magnética transcortical (EMT). También existen algunas técnicas especiales de estimulación directa sobre nervios periféricos y registro distal o la electrocorticografía (ECG) por medio de un "arnés" o de una malla de electrodos colocados directamente sobre la corteza cerebral y que permiten el registro del EEG y los potenciales provocados (PE). La automatización digital permite además el despliegue "en línea" de la cartografía cerebral o "mapeo" del EEG y los PE generados por las células del sistema nervioso incluyendo los axones, las arborizaciones dendríticas y los cuerpos celulares de las neuronas.
La VNT más frecuentemente utilizada es el registro del EEG y los potenciales provocados somatosensoriales (PPSS) de nervio mediano durante la endarterectomía carotídea 2 los cuales permiten detectar cambios tempranos de la actividad cortical desde el momento de la manipulación durante la asepsia y antisepsia del cuello, hasta la oclusión arterial para la liberación de una placa de ateroma. Esto facilita la toma de decisiones como la suspensión del pinzamiento y la aplicación o no de un "puente"; ha demostrado su utilidad en la detección temprana de actividad irritativa focal continua, cuyo manejo inmediato evita posibles complicaciones postoperatorias. En pediatría esta modalidad se emplea invariablemente en cirugía cardiopulmonar con hipotermia. Su uso está muy difundido en centros de alta especialidad en Norteamérica 3,5.
Los PPSS permiten vigilar el estado que guardan la médula espinal y las vías largas durante procedimientos quirúrgicos tales como la corrección de la escoliosis con colocación de barras; para tratamiento de tumores espinales, malformaciones artriovenosas, así como durante el pinzamiento aórtico y en los procedimientos radiológicos invasivos como la angiografía y la embolización terapéutica. En patologías que comprometen el cuello, como la espondilosis y la fractura de apófisis odontoides entre otros, el uso de PPSS evita un daño potencial irreversible. El procedimiento consiste en la estimulación de nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores con técnicas no invasivas por electrodos de superficie o bien, de acuerdo al problema, con técnicas invasivas colocando electrodos especiales en el área quirúrgica, en el ligamento interespinoso, dentro de la apófisis espinosa, en el espacio epidural o en ambos. Los PP pueden usarse también en la vigilancia quirúrgica de nervios periféricos, para la remosión de neuromas y otras lesiones nerviosas distales y en combinación con la EMG permiten la preservación de nervios íntegros vecinos a una lesión potencialmente resecable en forma total, como los tumores de parótida en que se evita posible daño al VII par craneal.
Los potenciales provocados auditivos del tallo cerebral (PPATC) permiten la evaluación objetiva del sistema del lemnisco lateral por la estimulación sonora y constituyen junto con los PPSS, que evalúan lemnisco medio, la mejor alternativa para la vigilancia operatoria de la patología de la fosa posterior 6 como la descompresión microvascular de nervios craneanos, los neurinomas del acústico, los aneurismas vertebrobasilares y la exploración de tumores de IV ventrículo o del cerebelo. En la cirugía de oído, recientemente se han incorporado las emisiones otoacústicas como una herramienta más de protección.
Los potenciales provocados visuales (PPV) son probablemente los menos usados, ya que ofrecen algunas dificultades técnicas para la aplicación del estímulo y su utilidad clínica se limita a patologías como aneurismas y tumores situados cerca del quiasma óptico. Se han utilizado también durante operaciones en la corteza calcarina y para la identificación de nervio óptico y quiasma cuando éstos se encuentran incluidos en lesiones tumorales 1.
La EMT de reciente incorporación, permite valorar la vía corticoespinal y la exploración de la vía motora en médula espinal 4; la vigilancia de nervios periféricos o de difícil acceso con las técnicas habituales. En cualquier caso se recomienda el uso adicional del resto de los recursos descritos. Esta nueva técnica no invasiva que comienza a sustituir a la estimulación eléctrica cortical, requiere una comunicación muy estrecha con el anestesiólogo, ya que la respuesta facilitadora sólo se obtiene con agentes anestésicos como la ketamina y el ethomidato y se recomienda el uso de estímulos magnéticos pares (de 1 a 2 ms). Utilizada en combinación con los PPSS, proporciona una información más completa al equipo quirúrgico y permite la identificación oportuna de cambios que podrían ocasionar secuelas graves e irreversibles a los pacientes. Es importante mencionar que el Instituto Nacional de Pediatría cuenta con esta técnica de vanguardia mundial desde hace varios años.
Como se ve, la neurofisiología clínica moderna tiene importantes recursos de apoyo diagnóstico que pueden ser aplicados en la sala de operaciones previa discusión de cada caso, en especial para la planeación del estudio; permite obtener registros basales preoperatorios, que darán información objetiva, rápida y confiable de las vías estudiadas, lo que redundará en beneficio del paciente evitando lesiones invalidantes definitivas. El equipo interdisciplinario que participa en su manejo, mejorará las técnicas empleadas; el país y las instituciones médicas evitarán el elevado costo económico que representa la invalidez y rehabilitación integral de las secuelas.

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ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA Y HELICOBACTER PYLORI EN PEDIATRÍA

Jaime A. Ramírez Mayans *
Sandra Rivas Silva *
Roberto Cervantes Bustamante *
Norberto Mata Rivera *
Flora Zárate Mondragón *

* Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría

Correspondencia: Dr. Jaime Ramírez Mayans. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. C.P. 04530 México D.F.

RESUMEN
Antecedentes. Helicobacter pylori coloniza el estómago del ser humano, especialmente durante la infancia. Sin embargo, no todas las cepas cuentan con la misma patogenicidad; existen importantes diferencias en virulencia y producción de síntomas.
Objetivos. Revisión de los conceptos actuales de la infección por Helicobacter pylori en niños.
Material y Métodos. La experiencia adquirida en el instituto más revisión de artículos en la literatura médica.
Resultados. La infección por Helicobacter pylori se correlaciona con el estado socioeconómico y las condiciones higiénicas, lo que causa alta prevalencia en niños de países en vías de desarrollo.
Los métodos de diagnóstico no permiten separar las cepas más virulentas (Tipo 1) de las menos virulentas (Tipo II). Las cepas Tipo 1 elevan el riesgo para enfermedad ulcerosa y cáncer gástrico. En niños la manifestación principal es el dolor abdominal recurrente cuando hay enfermedad péptica asociada. Actualmente no existe consenso sobre a quienes y cómo tratar los niños infectados.
Conclusión. H. pylori se asocia a enfermedad ácido-péptica en niños y su principal manifestación es el dolor abdominal recurrente El tratamiento incluye inhibidores en la producción de ácido y el uso de dos antibióticos
Palabras clave: Helicobacter pylori, enfermedad ulcerosa, enfermedad ácido péptica, dolor abdominal.

Acta Pediatr Mex 1998;19:

SUMMARY
Backgronnd. Helicobacter pylori colonizes the human stomach, especially during
childhood. However, Helicobacter pylori strains have different virulence which probably accounts for different clinical symptoms
Aim. To review current concepts of Helicobacter pylori infection in children. Methods. Experience acquired in the Instituto Nacional de Pediatría and review of the literature.
Results. H. pylori infection is contingent upon soctoeconomic conditions and hygienic circumstances; this results in a high prevalence in chldren of developing countries. Screening methods are unable to separate the more virulent (Type 1) from the less virulent (Type II). Type1 strains are associated with an increased risk for peptic ulcer disease and gastric cancer. Recurrent abdominal pain is the major complaint associated with peptic disease. At the present time a consensus has not been reached on which and how to treat infected children.
Conclusions. H. pylori causes peptic disease in clilidren The major symptom is recurrent abdominal pain. Treatment includes two antibictics and acid inhibition.
Key words: Helicobacter pylori, ulcer disease, peptic disease, abdominal pain.

INTRODUCCION
Hasta hace algunos años en pediatría se creía que la causa más común de dolor abdominal recurrente (DAR) en niños era de origen psicológico. Las evidencias actuales señalan que el Helicobacter pylori (HP) juega un papel etiológico importante en la enfermedad ácido péptica tanto en niños como en adultos. La infección por HP es la infección bacteriana crónica, de distribución mundial más frecuente en el ser humano, causante de úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastritis aguda y crónica, cáncer gástrico y linfoma gástrico (MALT) 1
Existen múltiples métodos para el diagnóstico de HP y el estándar de oro sigue siendo la identificación histológica y el cultivo del microorganismo.
El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos actuales sobre esta patología en niños.

CARACTERÍSTICAS BACTERIOLÓGICAS
El HP es un bacilo micoaerofílico, gram negativo, espiral, de 2.5 a 4 micras de largo y de 0.5 a 1 micras de ancho. Su cubierta es lisa; consta de 4 a 6 flagelos unipolares en sus extremos. Tiene gran predilección por las uniones epiteliales apretadas que son ricas en urea y hem 2.
El HP crece en agar con 1 a 15%. de sangre o suero de Requiere una concentración de O2 entre 2 y 8% y CO2 del 7%. Crece sólo en medios con pH de 6.6 a 8.4 y entre 33 y 40.5°C. En cultivos prolongados con exposición a oxígeno puede aparecer como coco gram negativo. 2,3
Inicialmente se describieron dos especies a este género: pylori y mustelae, hasta el momento se han identificado más de diez especies. 2
Una de las características más importantes del HP es que produce grandes cantidades de la enzima ureasa, que tiene un peso molecular de 600,000 con un punto isoeléctrico de 5.93; es activa con pH entre cuatro y diez con un óptimo de 8. Se han descrito dos subunidades denominadas A y B con un peso molecular de 33,000 y 66,000 kDa. El HP produce otras enzimas como la catalasa, fosfolipasa, proteasas y oxidasas. Posee hemaglutininas y otros componentes que explican su patogenicidad. 4

EPIDEMIOLOGÍA
La infección por HP es muy frecuente, particularmente en los países en vías de desarrollo donde la prevalencia varía del 80 al 100%.. En los países industrializados la prevalencia del HP en la infancia es del 10%, pero puede llegar a 30 o 40% en niños de los grupos socioeconómicos más bajos. En Francia, en niños menores de 10 años, existe una prevalencia del 3.5% y en Estados Unidos del 5%. La infección se adquiere en la infancia y persiste a lo largo de toda la vida. 5-7
La prevalencia de HP es inversamente proporcional al estado socioeconómico 8. Se acepta que su mayor o menor frecuencia se relaciona directamente a los patrones de vida 9,10. Fiedoreck y cols., en EE.UU. encontraron una prevalencia del 31% con predominio en población negra con una relación de 2:1. También observaron una clara relación con el ingreso económico: per capita mayor prevalencia en aquellos que menos ingresos perciben 11,12. Megraud F y coIs. encontraron una prevalencia del 46 y 55% en Argelia y Costa de Marfil respectivamente. En niños chilenos por arriba de los cinco años la prevalencia es de un 70%, en contraste en niños de Finlandia, fue del 6% 13,14.
Se ha demostrado que la prevalencia del HP aumenta con la edad. En México en un estudio realizado en 100 niños de una casa cuna se encontró una prevalencia de 44% para el primer año de vida, que aumentó significativamente con la edad para llegar al 80% a los cinco años. Este estudio permite establecer que la densidad de población en un hogar es un factor determinante para la adquisición de esta bacteria 15.
La ruta de transmisión es un tema de controversia. La evidencia circunstancial indica que la contaminación directa de persona a persona es la vía de transmisión mas probable. Esto puede ocurrir a través de la ruta fécal-oral, oral-oral o gastro-oral. En apoyo a la vía fecal-oral está el hecho de que se ha cultivado el HP en las heces de personas infectadas. Además la infección es más frecuente en ambientes con higiene defectuosa como casas con hacinamiento, instituciones con niños pequeños e instituciones para enfermos mentales 16-18. La vía oral-oral se apoya en la recuperación del DNA del HP de saliva y de la placa dentaria de infectados y en raras ocasiones cultivos de la boca 19,20. La vía gastro-oral se basa en la transmisión iatrogénica de la bacteria documentada en los servicios de endoscopia. 21
Las fuentes ambientales de infección se están investigando. Al parecer el origen de la infección se encuentra en aguas y alimentos contaminados, según estudios realizados en Perú y Chile donde se aisló la bacteria en fuentes de agua y en vegetales 22,23. Se ha aislado el HP de gatos domésticos y se ha demostrado transmisión a través de estos animales (zoonosis). Este tema aun es controvertido 24.

PATOGENIA
Una gran cantidad de personas se infectan con el HP; sin embargo, solo una pequeña proporción desarrolla complicaciones. Esto indica que hay factores del huésped y el organismo que modulan el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Los factores patogénicos relacionados con la bacteria incluyen:
a) Motilidad: Los flagelos del HP le confieren gran movilidad lo que le permite introducirse rápidamente en la capa de moco del estómago, Los genes Fla A y Fla B se han identificado como reguladores de los flagelos, y las cepas que carecen de ellos son incapaces de colonizar 4,17.
b) Ureasa: Es una enzima que se encuentra en la membrana celular y es excretada activamente al medio que lo rodea. Esta enzima desdobla urea en amonio y C02. De esta forma neutraliza el ácido gástrico, lo cual sube el pH hasta 6 o 7 en los alrededores del microorganismo y de esta forma lo protege del ambiente ácido hostil del estómago hasta que pueda alcanzar el pH neutro bajo la capa de moco. Una vez alcanzado el moco gástrico el daño a la mucosa inducido por la ureasa que también tiene propiedades citotóxicas y por el amonio, provee a la bacteria con los nutrientes necesarios y el ambiente adecuado para su adhesión y crecimiento. Esta enzima es capaz de estimular la respuesta humoral específica (IgG e IgA), la quimiotaxis de monocitos y neutrófilos y activar las funciones de los
macrófagos 4,17,25.
c) Citotoxinas: Aproximadamente el 50% de las cepas de HP producen una citotoxina vacuolizante, factor importante en la inducción de la enfermedad. Esta tiene un efecto citopático sobre los cultivos celulares, crea vacuolas en las células epiteliales y ulceración mucosa superficial en estudios animales. El 100% de las cepas de HP tienen el gen Vac A pero sólo un 50% secretan la citotoxina activa. Todas las cepas productoras de Vac A tienen un gen denominado Cag A el cual codifica una proteína de igual denominación, cuya función se desconoce aunque su presencia se correlaciona con la producción de citotoxina vacuolizante, capaz de estimular la secreción de interleucina 8 (IL-8) y de generar una respuesta humoral específica. Las cepas Cag-A positivas (Tipo 1) y Cag-A negativas (Tipo II) difieren considerablemente en la capacidad de producir enfermedad. Las cepas Cag-A y Vac-A positivas están asociadas con alto riesgo de causar úlcera duodenal, gastritis atrófica y cáncer gástrico. Se ha observado que los niños infectados con cepas Cag-A positivas tienen úlcera duodenal con más frecuencia y la gastritis tiene más actividad. Recientemente se han identificado dos genes estrechamente asociados, denominados picB y picC con capacidad de "promover la inducción de citokinas" en el huésped 25,26.
d) Producción de enzimas: El HP produce un número de enzimas causantes de la ruptura de la capa de moco gástrico y los fosfolípidos de la capa que cubre las células epiteliales gástricas; éstas incluyen entre otras a la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C. Otros mecanismos bacterianos favorecen la virulencia y patogenicidad: producción de mucinasa, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, gammaglutamil transpeptidasa, proteasas, lipasas, etc. Todos probablemente contribuyen al mantenimiento del HP. Las enzimas catalasa y superóxido dismutasa protegen a la bacteria de los metabolitos tóxicos, producto de procesos oxidativos de defensa de los macrófagos y neutrófilos 17,25.
Los factores del huésped que participan en la patogenia son:
a) Respuesta inmunológica: La infección por HP en la mucosa gástrica desencadena una respuesta humoral y celular es incapaz de eliminar la bacteria, la cual persiste toda la vida a pesar del infiltrado inflamatorio que aparece en la mucosa y de la producción de anticuerpos 17,25.
b) Alteraciones en la función gástrica: La infección aguda produce un período de hipoclorhidria que propicia la colonización por el HP. La infección se acompaña de niveles elevados de gastrina tanto basales como tras la estimulación y disminución de los niveles de somatostanina. Esto es secundario a la disminución en las células D en el antro del estómago. Por lo tanto la infección eleva los niveles basales de ácido estimulados por gastrina. Esto conlleva a una lluvia ácida en el duodeno y promueve la metaplasia gástrica y la formación de úlcera duodenal 17,27.
En realidad los mecanismos por los cuales el HP produce gastritis y en algunos paciente úlcera o cáncer no se conocen bien. Probablemente son numerosos los factores interrelacionados que provocan la lesión; algunos son inmunológicos y otros estarían directamente implicados en la alteración de los mecanismos protectores de la integridad de la mucosa.

CUADRO CLÍNICO
La gastritis por HP, en ausencia de úlcera duodenal, no tiene síntomas específicos. Muchos estudios han relacionado la gastritis por HP con dolor abdominal recurrente, que mejora con el tratamiento. Sin embargo, otros estudios no han podido demostrar esta relación. En un estudio realizado por nosotros, el 50% de los niños con DAR tuvieron gastritis y de estos el 64% se asociaron a HP. Otros síntomas que se pueden presentar son vómitos, epigastralgia, sangrado de tubo digestivo alto manifestado por hematemesis, melena o ambos y menos frecuentemente pirosis 28-30.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras causas de DAR como duodenitis por Giardia lamblia, esofagitis por reflujo gastroesofágico, gastritis medicamentosa, otras parasitosis, etc.

ENFERMEDAD EXTRAINTESTINAL
Se ha investigado la posible implicación del HP en enfermedades no gastrointestinales, tales corno detención en el crecimiento, cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, urticaria recurrente, enfermedad autoinmune tiroidea, púrpura de Henoch-Schonlein, síndrome de Sjögren y fenómeno de Raynaud, así como alopecia areata asociada agastritis atrófica y anemia perniciosa. Vaira y cols. estudiaron tres poblaciones pediátricas: niños normales, diabéticos e hipotróficos. Encontraron una prevalencia similar entre los tres grupos sin diferencias estadísticas significativas. Se requieren más estudios para apoyar o descartar estas teorías 31,32.

DIAGNÓSTICO
Pruebas invasívas
Endoscopia. No existe una imagen patognomónica de la infección por HP; sin embargo, una imagen reticular, granular fina, a nivel del antro es muy sugestiva de gastritis por Helicobacter pylori. El estudio debe de hacerse con un endoscopio y pinzas perfectamente esterilizados. Deben tomarse como mínimo tres muestras de mucasa del antro gástrico y una de fondo. De las tres muestras, una es para la prueba de ureasa rápida y las otras para la identificación histológica y cultivo. Las muestras de antro deberán tomarse de diferentes sitios para tener más posibilidad de aislar la bacteria 33,34.
Histología. El Helicobacter pylori se identifica en biopsias teñidas con hematoxilina-eosina. Se requiere cierta experiencia para identificarlo ya que su distribución no es uniforme. Se pueden utilizar las tinciones de Warthin-Starry y Giemsa en muestras dudosas con las que la sensibilidad y especificidad aumentan. Puede haber falsos negativos, particularmente cuando ha habido inhibición de la producción de ácido por el uso de medicamentos como bloqueadores H2. Otra causa es la distribución de la bacteria en parches.
Los cambios histológicos más importantes son los de una gastritis antral folicular; sin embargo, los cambios pueden ser mínimos. En niños se encuentran células inflamatorias plasmáticas y linfocitos, así como algunos polimorfonucleares; a diferencia del adulto, la inflamación es superficial y la localización panmucosa sólo se encuentra en pocos casos 35.
Además de una metaplasia gástrica en pacientes con úlcera duodenal, hay un aumento importante de las glándulas de Brunner como respuesta al aumento de secreción ácida. El desarrollo de úlcera duodenal debido al HP requiere la existencia de metaplasia gástrica; pero en niños, esta relación es poco usual 36.
Prueba de Ureasa Rápida. Para esta prueba se utiliza la capacidad de producir ureasa del HP. El medio contiene urea, un indicador de color de pH (rojo fenol), un buffer y un agente bacteriostático para suprimir contaminantes que contengan ureasa, Se coloca una biopsia de mucosa gástrica en el medio; si la bacteria está presente se desdoblará la urea y se produce un cambio de pH manifestado por cambio de color en el medio. La sensibilidad y especificidad son casi del 90%. Es barata, rápida y no requiere una preparación especial. La mayoría de las pruebas son positivas después de una hora 34. Schruder y cols. demostraron que la prueba tiene baja especificidad cuando se lee después de 24 h de iniciada, y se obtienen falsas positivas debido a la presencia de otros organismos productores de ureasa, especialmente estreptococos y estafilococos puede ser común 37.
Cultivo. Es un método muy especifico pero poco sensible; la distribución heterogénea de la bacteria en el estómago y su baja densidad podrían ser factores responsables de error. 34. Veenendaal y cols. demostraron que el transporte rápido de la biopsia al laboratorio (menos de 2 h) en solución salina mantenida a temperatura ambiente, es tan confiable como el uso de medios especiales de transporte 38. Para aumentar la sensibilidad y especificidad de este estudio se requiere la toma correcta de las muestras por endoscopia. Las colonias se caracterizan por ser ureasa, oxidasa y catalasa positivas. Son pequeñas y traslúcidas, de aproximadamente 1 mm de diámetro. Este método se utiliza cuando se requiere conocer la sensibilidad de la bacteria a los antibióticos 34.
Reacción de Polimerasa en Cadena. La sensibilidad de esta reacción fue del 94% cuando se comparó con el estudio histológico. Peek y cols. encontraron una sensibilidad del 96%, con una especificidad del 100%. Actualmente la prueba de RPC se puede llevar a cabo en suero, en saliva y en heces. Es un método diagnóstico que requiere equipos costosos profesionales muy especializados. Es una técnica utilizada más con fines de investigación que como parte sistemática en el diagnóstico de HP 39.
Pruebas no invasivas
Serología. La determinación del IgG en niños es útil, con costo razonable y no es agresivo. En pacientes no tratados la respuesta 186 es estable por muchos años. Seis meses después del tratamiento los niveles de anticuerpos disminuyen en un 50%, lo que es bastante sensible y específico de erradicación 4.
En un estudio realizado en el INP para determinar anticuerpos en niños con dolor abdominal recurrente, se comparó con un grupo asintomático; la determinación de anticuerpos IgG fue del 57% en los infantes con dolor abdominal recurrente y sólo del 5% en el grupo control. La prueba correlacionó perfectamente con el estudio histológico 40.
Prueba de Aliento con Urea marcada. Es una prueba ideal para el diagnóstico de infección y para el control de la erradicación. Se basa en la gran capacidad del HP para desdoblar la urea en amonio y CO2. En esta prueba el Carbono 13 o Carbono 14 formará parte del C02 y presentará un incremento sobre el valor basal superior a 6 por min, a los treinta minutos de la ingesta de la urea marcada con el C13 o C14. Ambas pruebas tienen una alta sensibilidad (90-90%) con especificidades en los mismos niveles, en comparación con otros medios diagnósticos. Tiene la ventaja de detectar niveles bajos de HP. Actualmente se prefiere la prueba con C13 por ser menos radioactiva. Se le considera el estándar de oro para determinar erradicación 41,42.

TRATAMIENTO
La infección por HP es curable con el uso de antibióticos. No existe acuerdo unánime sobre a quienes y con qué tratar la infección. Los ensayos terapéuticos en niños son escasos y las series cortas. Por ello una gran parte de las pautas para tratar niños se basan en estudios de adultos.
El consenso de los Institutos Nacionales de Salud (en Estados Unidos de Norteamérica) en 1997 para adultos recomienda tratar a los pacientes con enfermedad ulcerosa, linfoma gástrico tipo MALT, gastritis con cambios inflamatorios severos, antecedente de resección gástrica por úlcera o cáncer, historia familiar de cáncer y algunos casos de dispepsia funcional. En niños aun no existe consenso 43.
La infección es difícil de curar y no se ha encontrado el agente antimicrobiano ideal ni una combinación que garantice la erradicación en el 100%. Los fármacos más utilizados son: 44
a. Sales de bismuto. Actúan directamente sobre la bacteria alterando la membrana, impidiendo la adhesión e inhibiendo la actividad enzimática. La dosis utilizada es de 480 mg/l.73 m2 superficie corporal en tres dosis.
b. Amoxicilina. Su acción bactericida, alcanza altas concentraciones en la mucosa gástrica, es más activa en pH. neutro y el HP no desarrolla resistencia.
c. Nitroimidazoles: El metronidazol y el tinidazol se han utilizado ampliamente; son bactericidas por inhibición del DNA bacteriano. Su principal inconveniente es el desarrollo de resistencias. En nuestro medio no se recomiendan estos antibióticos puesto que se han demostrado resistencias elevadas 45.
d. Claritromicina. Es un macrólido que altera la síntesis de proteínas bacterianas, estable en medio ácido y con menor frecuencia de resistencias.
e. Tetraciclina. Tiene el inconveniente de producir alteraciones dentales en niños menores de diez años, por lo cual no se recomienda su uso en ellos.
f. Omeprazol. Suprime la secreción ácida y tiene efecto antibacteriano directo.
La monoterapia tiene poca eficacia, con erradicación del 25%. Los regímenes con doble terapia antibiótica dan tasas de erradicación entre 42 y 87%. Actualmente se recomiendan esquemas de triple terapia, incluyendo al omeprazol como antibacteriano; omeprazol más dos antibióticos 44,46.
En un estudio realizado por nosotros se logró un 70% de erradicación con la combinación de amoxicilina (30 mg/k/día), ranitidina (3 mg/k/día) y subsalicilato de bismuto (1 mg/k/dosis); este último por un mes y el antibiótico por dos semanas 47. Utilizando un esquema con subsalicilato de bismuto (1 mg/k/dosis), claritromicina (15mg/kg/día) y ranitidina (3 mg/k/día) se logró erradicación en el 63.7% 48.
Los esquemas utilizados en el Servicio de Gastroenterología y Nutrición del INP son:
1. Ranitidina por un mes, subsalicilato de bismuto por un mes, amoxicilina y claritromicina a las dosis mencionadas por dos semanas.
2. Omeprazol, amoxicilina, claritrornicina por 14 días. Con estos esquemas se han obtenido tasas de erradicación del 90% 49.

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¿ES EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO DEL ADULTO, EL MISMO PADECIMIENTO QUE SE INICIA EN LA INFANCIA? ESTUDIO ESTADÍSTICO?

Dr. Francisco Beltrán Brown ***
Dr. Fernando Villegas Alvarez **
Dr. Jaime Catalán L. *
Dr. J.A. Menéndez *
Dr. Jaime Calderón *
Dr. M. Himmelman S. *
Dr. A. Bierzwinski *

* Hospital ABC
** Instituto Nacional de Pediatría
*** Academia Nacional de Medicina. Hospital ABC

Correspondencia: Dr. Francisco Beltrán Brown. Nueva York No. 32 11º piso. Col. Nápoles México D.F. Tel: 536 20 20

RESUMEN
El reflujo gastroesofágico es muy frecuente en los niños. La gran mayoría de ellos, mejora notablemente a los dieciocho meses de edad. En un 10%, persisten los síntomas y se presentan complicaciones severas; de este grupo, se indica la cirugía antirreflujo en un 2%. En el adulto también es un padecimiento de elevada frecuencia y las complicaciones son comunes.
Estos hechos y el que la cirugía antirreflujo, efectuada a cualquier edad que corrija los defectos anatómicos congénitos de la unión gastroesofágica dé excelentes resultados en un 90% de los casos, nos permite pensar en que pudiera tratarse del mismo padecimiento en ambos grupos de edad. De ser así, será de gran utilidad establecer medidas preventivas desde que se hace el diagnóstico, documentarlo para que no se olvide y facilitar el seguimiento del paciente a largo plazo.
Para conocer si esta hipótesis puede fundamentarse, realizamos una encuesta por grupos de edad en la zona metropolitana de la Ciudad de México.
Palabras clave: Reflujo gastroesofágico, cirugía antirreflujo, defectos anatómicos.
Palabras clave: Reflujo gastroesofágico, cirugía antirreflujo, defectos anatómicos, complicaciones.

Acta Pediatr Mex 1999;20:
ABSTRACT
Gastroesophageal reflux is a common problem in children. Most of them improve spontaneously around the age of 18 monts. Ten percent of the children continue to suffer this problem and may develop serious complications. In this group, tow percent of the patients require antireflux surgery. Adults are also frequently afflicted with this disease and their complications.
This information and the fact that antireflux surgery performed at any age, which corrects congenital anatomic defects in the gastroesophagic union with excellent results in 90% of the cases, leads us to believe that this disease is the same in children as in adults. If so, it would be very useful to implement preventive measures from the moment of diagnosis and to document it lest it be forgotten; this would facilitate the long-term follow up of the patients.
To acertain whether this hypothesis is valid, we undertook a survey by age groups in the metropolitan area of Mexico City.
Key words: Gastroesophageal reflux, antireflux surgery, anatomic defects, complications.
ANTECEDENTES
En nuestro medio el reflujo gastroesofágico (RGE) se ha tratado quirúrgicamente desde los años 50. En 1956 en una sesión de la Academia Americana de Pediatría en EE.UU. se presentaron 89 casos de hernia hiatal (actualmente RGE) tratados quirúrgicamente. Llamó la atención el poco conocimiento que se tenía en ese país sobre el tema, que en cambio, era bien conocido en Inglaterra y en España.
En 1969 se publicó el libro Cirugía Pediátrica; en el capítulo de hernia hiatal con reflujo se analizaron 321 casos y 70 estenosis esofágicas, tratadas y controladoa en la Clínica de Esófago del Hospital Infantil de México 1. En este capítulo se refieren las anomalías anatómicas que ocasionan las alteraciones fisiopatológicas que siguen vigentes. Aún no se mencionaba la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior al que actualmente se da gran importancia en el RGE del adulto, pero que en el niño no ha sido estudiado en forma completa 2.
La técnica quirúrgica que ahí se expone, es la desarrollada por Allison 3 en el adulto que se tomó del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Sus principios siguen vigentes y se basan en la corrección de los defectos anatómicos: disección del esófago inferior y tracción descendente de 2 a 4 cm hasta hacerlo intraabdominal; cierre de los pilares del hiato, reconstrucción de la membrana frenoesofágica y del ángulo de His. En los últimos 50 casos se agregaron la funduplicación de 270º tipo Nissen. Se practicaba gastrostomía en todo menor de un año de edad, con lo que se obtenía mejor postoperatorio. En los casos severos se realizaba sección troncular del vago y miotomía del píloro. Los resultados fueron excelentes en 85 a 90%.
Los informes sobre la frecuencia del RGE en el adulto y la técnica quirúrgica que aprovechamos, despertaron nuestra curiosidad y nos animó durante años a efectuar interrogatorios como los que se hacían sistemáticamente en los niños, familiares y amistades, sobre el antecedente y sintomatología de RGE o sobre su presencia actual, tanto en niños como en adultos. Se concluyó, en base a relatos informales, que dos a tres de cada diez personas padecían el problema.
En informes recientes se ha señalado la dificultad de admitir que el RGE en el niño, desaparezca completamente; se le considera como un padecimiento crónico con recidivas 3,4. Esto es indudable en los casos moderados y severos cuya sintomatología persiste y ocasiona graves complicaciones. El problema es el grupo mayor de un 90% de niños que aparentemente curan y constituyen el lado "oscuro" ya que su futuro respecto al RGE se desconoce.
Como estudios preliminares se efectuaron encuestas sencillas por interrogatorio escrito a los familiares de un centro escolar y en la consulta de pediatras; el resultado fue semejante: frecuencia de 24.1% en el niño y 26.8% en el adulto 6.
Como ampliación de los estudios anteriores, se efectuó una encuesta en la zona metropolitana de la Ciudad de México en diferentes grupos de edades, representantes de las etapas básicas de la vida. Se presentan resultados de acuerdo a diferentes parámetros estadísticos.

MATERIALES Y MÉTODOS
De acuerdo a lo expuesto, se decidió probar por métodos estadísticos si nuestras sospechas se presentaban en población abierta y de qué magnitud eran. Por muestreo aleatorio simple y asumiendo que la población sujeta a estudio se distribuye normalmente, se utilizaron métodos de inferencia estadística con el contraste de hipótesis de proporciones para muestras grandes; distribución X y el estadístico Z para Pruebas de Hipótesis para distribuciones normales. Se hicieron interrogatorios estructurados para encuestadores adiestrados, para un grupo de 1,800 individuos. Esta cifra fue el tamaño de la muestra para una distribución normal y de acuerdo a las características anotadas. El estudio se realizó en la zona conurbada del D.F. de mayo a agosto de 1997.
La muestra se dividió en grupos de edades en individuos con antecedentes de RGE y sintomatología actual que nos interesó analizar. En las tablas I y II se ven los encuestados por grupos de edad. No hubo predominio de un sexo.
El primer grupo fue de niños menores de cinco años, diseñado así por ser el resultado de los datos obtenidos de la familia. Aunque en la gran mayoría de los casos, la sintomatología desaparece a los dos años de edad, por la historia natural de la enfermedad, se trató de no dar rigidez a los parámetros. Se dio prioridad a la confiabilidad de los resultados obtenidos.
La tabla III muestra el porcentaje de RGE. Se advierte una curva con cifra inicial alta que desciende en el niño mayor y en el adolescente para ascender en el adulto y la tercera edad.
En la tabla IV se anotan las complicaciones descritas por los encuestados; predominan las gastroesofágicas. Las complicaciones pulmonares como bronquitis de repetición, síndrome asmático y antecedentes neumónicos fueron más frecuentes que las complicaciones respiratorias altas: otitis, sinusitis, laringitis crónicas o de repetición 7.
La tabla V se refiere a adultos y tercera edad sobre factores de riesgo conocidos que influyen en la reaparición o incremento de los síntomas de RGE. No se ve diferencia ostensible, únicamente hay un aumento notorio en la columna 5, que se refiere a la ingestión. Esta tabla señala la necesidad de que los factores de riesgo se adviertan en el núcleo familiar desde que se hace el diagnóstico por discreto que sea el RGE, ya que es probable que aunque haya mejoría aparente a los 18 meses de edad, el paciente sea vulnerable si los factores de riesgo actúan posteriormente en forma intensa y persistente.
En la tabla VI se observa que entre 11 y 15% de los familiares directos de los enfermos de RGE también padecen RGE, lo que significa que el factor genético está presente como en la mayoría de los defectos congénitos.
La tabla VII señala las escasas medidas preventivas que la familia toma en la actualidad: en el 33% de los casos emplea medicamentos posiblemente por influencia de la propaganda comercial.
La tabla VIII resume el contraste de hipótesis e indica un rechazo en la prueba 1, es decir, la mayoría de los niños menores de cinco años que presentan RGE no lo señalan después de esta edad por curación aparente, hasta la adolescencia. Después se aceptan al tomar cifras sin diferencia estadística, adolescentes, adultos y aún más en la tercera edad. Son diferentes las pruebas 6 y 7, adolescentes con adultos y con tercera edad, lo que se explica por la actitud del adolescente que minimiza sus molestias y no concede importancia a los síntomas o bien, por su actitud rebelde llega a negarlas.

DISCUSIÓN
El RGE es un padecimiento congénito muy frecuente en el lactante y en el adulto. En el primero la frecuencia es de un 24% aproximadamente con un aumento muy discreto en los adultos y en la tercera edad.
El 90% de los casos, catalogados clínicamente como leves, mejoran o curan aparentemente a los 18 meses por la historia natural del padecimiento. En el 76% los recién nacidos no presentan síntomas como regurgitación o vómito, lo que significa que esos síntomas no son normales.
El 10% de los niños con RGE, moderado o severo 6, continúa con síntomas persistentes: vómito y desnutrición con mejorías y recaídas. Un 2% presenta complicaciones severas como estenosis esofágica, padecimientos respiratorios altos y bajos, asma no alérgica, etc. 7.
En el adulto la frecuencia es semejante, con síntomas básicos como agruras, acedías, dolor preesternal, disfagia ocasional. Es un padecimiento crónico que responde al tratamiento médico pero con recaídas frecuentes.
Especulando con las cifras descritas, se debe sospechar que en una población de 95 millones de habitantes en la República Mexicana, puede haber más de 20 millones de individuos con RGE. De éstos, el 10%, es decir, 2 millones son casos moderados o severos que requieren control médico constante y unos 40 mil casos (2% aproximadamente) deben someterse a cirugía.
La cirugía antirreflujo, con diversas técnicas, se efectúa en todas las edades bajo principios similares para corregir los defectos anatómicos en la unión gastroesofágica y realizar funduplicación. Estas intervenciones logran una mejoría de por vida de 85 a 90% 8.
En la población encuestada, 1,800 interrogatorios divididos en cinco grupos de edad, se vio que los síntomas de RGE antes de los cinco años de edad fueron un antecedente importante en el 24.8% de los casos; su frecuencia disminuyó de los cinco años a la adolescencia, etapas en las que es posible la adaptación del organismo ya que su maduración es discutible; o bien los síntomas en la mayoría de los pacientes son discretos, no los inquietan o hasta los niegan.
A partir de estas edades, reaparecen los síntomas como pirosis y dolor preesternal; aumentan ligeramente en la tercera edad y se agregan complicaciones respiratorias y alteraciones de la vida cotidiana que obligan a no cenar; a dormir en posición semisentada; a evitar alimentos con irritantes, etc. Además se sugiere medicación constante. La intensidad de la sintomatología se relaciona a factores de riesgo señalados en la tabla y que aumentan en la tercera edad en la cual aún no se estudian otras complicaciones como cáncer de la laringe, esófago y pulmón en los que el RGE puede ser coadyuvante.
Los cálculos que se presentan permiten sugerir que este padecimiento, por sus complicaciones, por los costos en medicamentos y por su cronicidad es un problema de Salud Pública aún no evaluado cabalmente.

CONCLUSIONES
En la muestra analizada, las cifras de frecuencia de RGE en el menor de cinco años y el adulto no tienen diferencia significativa.
La desaparición de los síntomas en los casos leves de RGE que son el grupo más numeroso, en 90% es sólo aparente, ya que los defectos anatómicos en la unión gastroesofágica son congénitos. Si los defectos son de poca magnitud, es probable que el organismo se adapte a su disfunción por años.
Hay problemas no dilucidados como el retardo en vaciamiento gástrico y la hipersecreción ácida que se estima en un 20% de los casos con RGE. Es posible que adquieran un papel importante en edades posteriores, cuando se agrega la relajación transitoria del EEI, cuando en el adulto influyen factores hormonales, neurológicos y estrés que en el niño no son demostrados como causa importante de RGE.
Los factores de riesgo conocidos en edades mayores como la alimentación irritante, frecuente en nuestro medio; la costumbre muy generalizada de alimentación abundante por la noche; la ingestión de chocolate, café, etc.; el tabaquismo, el alcoholismo, la falta de ejercicio y probablemente el estrés, actúan como condicionantes en la reaparición o aumento de la sintomatología.
Se desprende de lo anterior la necesidad de un estudio a largo plazo de este problema de salud pública y las modificaciones que sobre su evolución, diagnóstico, manejo y sobre todo el control de las complicaciones que ocasiona que llegan a ser graves. Para lograrlo, se proponen estrategias básicas que se resumen en la forma siguiente:
1. Constituir una sociedad antirreflujo (SARGE) que establezca y oriente sobre las acciones a seguir.
2. Implementar como obligatorio, sea como anexo o por inscripción junto a otros problemas congénitos, que se documenten en la Cartilla Nacional de Vacunación, con objetivos principales:
a) Agregarla desde que se hace el diagnóstico.
b) Señalar las medidas preventivas fundamentales a seguir por el paciente y su familia.
c) Evitar que se olvide del padecimiento y su documentación.
d) Agregar el antecedente de RGE en toda historia clínica, en cualquier especialidad y en todas las edades.
e) Difundir los avances de los estudios sobre este padecimiento.
f) En el 10% de los enfermos calificados como moderados o severos, hacer del conocimiento de la familia e instituciones, las ventajas del tratamiento quirúrgico sobre el tratamiento médico prolongado y costoso en las personas jóvenes.
g) Agregar como estudio necesario, la disección y encuentros de la zona gastroesofágica en estudios postmortem.

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TABLA 1

POBLACIÓN ENCUESTADA POR GRUPO DE EDAD Y SEXO *

Edad Hombres Mujeres Total
Niños < 5 años 173 187 360
Niños > 5 años 145 215 360
Adolescentes 202 158 360
Adultos 178 182 360
III Edad 129 231 360
TOTAL 827 973 1800

* Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 1998

TABLA 2
POBLACIÓN ENCUESTADA POR GRUPO DE EDAD Y SEXO *
%

Edad Hombres Mujeres Total
Niños < 5 años 48.1 51.9 100
Niños > 5 años 40.3 59.7 100
Adolescentes 56.1 43.9 100
Adultos 49.4 50.6 100
III Edad 35.9 64.1 100
Total 44.9 55.1 100

* Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 1998

TABLA 3

ENCUESTADOS SOBRE RGE *
%

Edad Con RGE Sin RGE Total
Niños < 5 años 24.8 75.2 100
Niños > 5 años 14.5 85.5 100
Adolescentes 20.5 79.5 100
Adultos 26.4 73.9 100
III Edad 28.3 71.7 100
Total 22.9 77.1 100

* Zona Metropolitana de la Ciudad de México, 1998

TABLA 4

PACIENTES CON RGE Y ALGUNAS COMPLICACIONES
%

Edad 1 2 3 Total
Niños < 5 años 31.3 45.9 22.8 100
Niños > 5 años 26.2 49.7 24.1 100
Adolescentes 50.2 20.3 29.5 100
Adultos 64.7 16.5 18.8 100
III Edad 59.3 23.4 17.3 100
Total 51.4 26.4 22.2 100

1. Complicaciones gastrointestinales.
2. Complicaciones pulmonares bajas.
3. Complicaciones respiratorias altas.

TABLA 5

ADULTOS Y III EDAD CON RGE Y FACTORES DE RIESGO *

1 2 3 4 5
Edad % % % % %
Adultos 34.6 46.8 27.4 38.9 76.4
III Edad 30.3 44.2 21.8 36.5 73.5
Total 32.6 45.5 24.6 37.7 74.9

1. Tabaquismo
2. Sobrepeso
3. Alcoholismo
4. Comida irritante
5. Café

TABLA 6

NIÑOS Y ADOLESCENTES CON RGE QUE TIENEN FAMILIARES QUE PADECEN RGE*
%

Edad Padre Madre Ninguno Total
Niños 15.6 7.2 77.2 100
Adolescentes 13.3 19.2 67.5 100
Total 14.8 11.2 74.0 100

TABLA 7

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL RGE EN ENCUESTADOS *
%

Edad 1 2 3 4 5 Total
Niños < 5 años 20.0 14.5 7.3 0 58.2 100
Niños > 5 años 22.2 11.1 8.3 0 58.4 100
Adolescentes 28.1 15.6 9.8 46.5 0 100
Adultos 52.7 7.3 14.5 9.1 16.4 100
III Edad 38.4 9.2 23.1 9.2 20.1 100
Total 33.7 11.1 13.6 10.7 30.9 100

1. Medicamentos
2. Inclinación de la cama
3. Dieta especial
4. No cenar
5. Nada

TABLA 8
CONTRASTE DE HIPÓTESIS *
TABLA COMPARATIVA

Prueba I II II IV V
1 N1 = N2 N1 = N2 3.51 2.58 Rechazo
2 N1 = A1 N1 = A1 1.38 2.58 Acepto
3 N1 = A2 N1 = A2 .49 2.58 Acepto
4 N1 = A3 N1 = A3 1.06 2.58 Acepto
5 N2 = A1 N2 = A1 2.13 2.58 Acepto
6 N2 = A2 N2 = A2 4.00 2.58 Rechazo
7 N2 = A3 N2 = A3 4.57 2.58 Rechazo
8 A1 = A2 A1 = A2 1.87 2.58 Acepto
9 A1 = A3 A1 = A3 2.44 2.58 Acepto
10 A2 = A3 A2 = A3 .57 2.58 Acepto

I. Hipótesis nula
II. Hipótesis alternativa
III. Valor del estadístico de la distribución normal, "Z"
IV. Nivel de confianza de la distribución normal al 99%
V. Resultado

N1 = Proporción de niños menores de 5 años con RGE
N2 = Proporción de niños mayores de 5 años con RGE
A1 = Proporción de adolescentes con RGE
A2 = Proporción de adultos con RGE
A3 = Proporción de III edad con RGE

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USOS DE LA DIPIRONA EN NIÑOS

Dr. Armando Garduño Espinosa *
Dr. Luis Heshiki Nakandakari *
Dr. José Luis Gutiérrez García **
Dr. Andrés de la Rosa Mendoza *

* Instituto Nacional de Pediatría
** Clínica del Dolor, Hospital General de México

Correspondencia: Dr. Armando Garduño Espinosa. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México D.F. 04530. Tel y Fax: 606 40 74 606 00 02 ext. 184

RESUMEN
El dolor y la fiebre son manifestaciones clínicas freuentes en niños que requieren atención expedita. La dipirona o metamizol es una droga utilizada comúnmente para este fin, cuyo uso ha sido objeto de controversia por sus posibles efectos indeseables. En este trabajo se analiza su comportamiento farmacológico, aplicaciones clínicas y los límites de seguridad, que permiten concluir recomendándola como una alternativa terapéutica eficaz y de bajo riesgo para el control de la fiebre y el dolor en los niños.
Palabras clave: Dipirona, dolor, analgésico, fiebre, efectos indeseables.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Pain and fever are common clinical manifestations in children who require prompt attention. Dipyrone or metamizol is a frequently used drug for this purpose. Its use has been subject to controversy because of its possible undesirable side effects. This paper discusses its pharmacological behavior, its clinical application and the range of safety. It is concluded that it is a safe drug and an effective alternate low risk medication for fever and pain control in children.
Key words: Dipyrone, pain, analgesic, fever, undesirable effects.

INTRODUCCIÓN
El dolor, la fiebre o ambos, son síntomas frecuentes en los padecimientos de niños que demandan prontitud y esmero en su atención. El paracetamol, el ácido acetilsalicílico y la dipirona son los fármacos más comúnmente utilizados y los tres son equivalentes en eficacia aunque difieran en su estructura bioquímica y en la farmacodinamia. En la mayoría de los casos la elevación térmica corporal es ligera, de corta duración, de origen viral y sólo precisa emplear medios físicos para controlarla; sin embargo, es importante hacer énfasis que el dolor y la fiebre son manifestaciones clínicas que pueden ser signos de alarma e importantes datos para el diagnóstico aunque no constituyen entidades específicas. El dolor puede suprimirse con fármacos sintomáticos, pero siempre es preferible hacer el diagnóstico de la enfermedad causal antes de dar el tratamiento específico. Posteriormente estaría justificado el tratamiento sintomático. Este mismo principio se aplica para el control de la fiebre 1.
La dipirona es un metano sulfonato derivado de la aminopirina y su origen data de 1820, cuando se aisló la quinina como ingrediente activo de la corteza del árbol de la quina. Sin embargo, ya los incas lo empleaban siglos antes como antipirético en forma de polvo. En 1920, Blackmühl sintetizó la dipirona y se introdujo en el mercado al año siguiente. Desde esta época se ha reconocido su capacidad analgésica, antipirética, antiespasmódica y en menor grado antiinflamatoria 1.
Las indicaciones principales para su uso son el dolor moderado a intenso, sobre todo el asociado a espasmo del músculo liso o cólico que afecta los sistemas gastrointestinal, urinario y biliar; así como la fiebre refractaria a otros fármacos. Se usa extensamente en la mayor parte del mundo y su consumo se calcula en más de 10 toneladas por año, a excepción de Suecia y EE.UU., países en los que está proscrita por el riesgo de reacciones adversas, principalmente agranulocitosis 2,3.

FARMACODINAMIA
Se ha sugerido que la dipirona o metamizol como se conoce actualmente, tiene acción central al disminuir la transmisión del estímulo nociceptivo en el tallo cerebral y las descargas de las neuronas medulares que se generan después de la inflamación articular 4. En 1971 se propuso el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroides (AINES) a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas mediado por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX- o Pgh2 sintetasa); hoy se conoce que existen dos isoformas la COX-1 y la COX-2 4,5. La ciclooxigenasa primero oxida el ácido araquidónico a prostaglandina G2 (PGE2) y la PGE2 a PGH2.
Las prostaglandinas son importantes mediadores de la inflamación e incrementan la permeabilidad capilar y la migración leucocitaria; estos agentes producen edema, rubor, dolor y también elevan la temperatura 1.
La COX-1 tiene claras funciones fisiológicas: su activación inicia la producción de prostaciclina que, liberada por el endotelio, es antitrombogénica y citroprotectora para la mucosa gástrica. Además regula el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. La COX-2 descubierta hace seis años, es producida por numerosas células a través de estímulos proinflamatorios y citocinas; esto sugiere que las acciones antiinflamatorias y analgésicas de los AINES son debidas a inhibición de la COX-2, sin producir efectos indeseables sobre el estómago y el riñón, debidos a la inhibición de la COX-1 4,5.
La importancia de este descubrimiento, ha dado luz sobre las diferencias farmacológicas entre las dos enzimas; la aspirina, el ibuprofen, la indometacina y el piroxicam tienen mayor potencia para inhibir la COX-1 y menos para COX-2 y causan mayor daño sobre el estómago 4; las drogas con alta potencia para inhibir la COX-2/COX-1 tienen potente actividad analgésica, antiinflamatoria o ambas con pocos efectos indeseables sobre estómago y riñón. Por estas razones, es posible que el paracetamol y la dipirona pertenezcan a este grupo. La identificación de inhibidores selectivos para la COX-1 y la COX-2 abre la posibilidad de avanzar en la terapéutica del dolor y la inflamación 4.
La dipirona y sus metabolitos no se acumulan en el tejido inflamado, como lo hacen otros AINES, sino que inhiben la producción de prostaglandinas en forma sistémica 4. La dipirona disminuye la excitabilidad del músculo liso, base de su acción espasmolítica; asimismo, se ha sugerido que disminuye la síntesis de interleucina-6 (pirógeno endógeno) 6.

FARMACOCINÉTICA
La dipiriona es típicamente una prodroga, rápidamente hidrolizada en el jugo gástrico a 4-metilaminoantipirina (4-MAA), que se absorbe inmediatamente; tiene una biodisponibilidad de 85% después de la administración oral de tabletas y en 1.2 a 2 h alcanza máximas concentraciones sistémicas. La 4-MAA se metaboliza posteriormente con una vida media de 2.6 a 3.5 horas, a 4-formil aminoantipirina (4-FAA) y a 4-aminoantipirina (4-AA), la cual es acetilada a 4-acetilaminoantipirina (4-AAA) por la N-acetil-transferasa en 3.8 a 5.5 horas. La excreción urinaria de los cuatro metabolitos representa alrededor del 60% de la dosis administrada de dipirona. La unión a proteínas de los cuatro metabolitos es menor al 60% 4,7,8.
En estudios en voluntarios sanos después de la administración oral e intravenosa, se excretó en las primeras 24 horas el 68% de la oral y 95% de la IV; después de la administración IV la excreción urinaria es superior, ya que la porción no modificada de la dipirona pasa al riñón donde ya no es metabolizada, sino eliminada 4,7. Al evaluar la biodisponibilidad de las tabletas, gotas, supositorios y la inyección IM en estudios de voluntarios sanos los resultados han revelado que la biodisponibilidad de la tableta fue de 85%, de las gotas, 89%, de los supositorios, 54% y de la inyección IM, 87% 4,7.
Los factores que pueden influir sobre la farmacocinética son:
a) Variaciones individuales en la acetilación de 4-AA y 4-AAA.
b) La edad, ya que los niños eliminan más rápidamente los metabolitos que los adultos por su mayor capacidad de biotransformación. En los ancianos la vida media de la 4-MAA es mayor que en los adultos jóvenes.
c) Durante la lactancia, se detectan los metabolitos en la leche materna en las primeras 48 horas.
d) En la insuficiencia renal la vida media es más prolongada, por lo que en estos casos la administración repetida del fármaco obliga a que su dosificación sea cuidadosa.
e) En pacientes con hepatopatías crónicas se ha observado una acentuada reducción de la excreción de metabolitos.
f) No existe interferencia con los alimentos ni interacciones importantes con otros fármacos.
No es recomendable para niños menores de tres meses o menores de cinco kg de peso, hasta que se cuente con estudios controlados que garanticen la seguridad en este grupo de edad.

SEGURIDAD
El empleo de dipirona ha provocado debates por la posibilidad de que cause agranulocitosis; por este motivo fue retirada del mercado en EE.UU. y en Suecia. En los años 60 en los EE.UU. se consideraba el riesgo de 0.7 a 0.8% en los pacientes que consumieron el fármaco. Este riesgo fue valorado posteriormente a través del Estudio Internacional de Agranulocitosis, que además valoró el riesgo de anemia aplástica. En esta investigación que se inició en 1978 y terminó en 1984, participaron investigadores de España, Bulgaria, Hungría, Israel, Suecia, Italia y fueron controlados por la Unidad de Epidemiología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston. En este estudio, "Estudio Boston", participaron un Comité Internacional de Hematólogos y una Junta Consultiva Honoraria Internacional. En un total de 22.3 millones de personas, incluyendo todas las causas posibles de agranulocitosis, la frecuencia de ésta fue de 0.5 por millón. En Suecia, donde no se consume dipirona desde 1978, fue superior a la media de otros países con alto consumo del fármaco. El riesgo de agranulocitosis por dipirona fue de 0.6 casos por millón y el riesgo potencial de muerte de 1:10,000,000 de consumidores. No se encontró asociación entre anemia aplástica y dipirona, pero sí 21 casos de agranulocitosis por el uso de otros fármacos. Se concluyó que el riesgo de agranulocitosis por dipirona es muy reducido y está muy lejos de las estimaciones originales de 0.7 a 0.8%. En Brasil, Hamerschlak y cols. hallaron agranulocitosis en 0.44 a 0.82 casos por millón de habitantes por año 2,4,9,10,11.
No hay suficientes estudios para recomendar su uso en menores de tres meses. González y Garduño no han detectado efectos indeseables con el uso de dipirona en niños postoperados, incluso recién nacidos; sin embargo, estos estudios fueron retrospectivos y no controlados, por lo que se requieren investigaciones adicionales que garanticen plena validez científica para su uso en esas edades 12,13

USOS CLÍNICOS
La prescripción de dipirona es aporpiada por tiempo corto para tratar el dolor agudo y la fiebre elevada. Como analgésico puede ser útil en cefaleas, traumatismos, postoperatorios, color cólico y asociado a opioides en niños con cáncer. La vía oral es la ideal por su amplia biodisponibilidad, pero en casos de dolor agudo intenso que requiera alivio inmediato, es preferible la vía endovenosa. Es útil para el manejo del dolor cólico intenso y ofrece algunas ventajas sobre los opioides, ya que éstos aumentan el tono del músculo liso con espasmo del esfínter de Oddi, la vesícula biliar y las vías urinarias 1,4,14.
En el caso de administración repetida debe ser vigilada la cuenta de leucocitos. Heimpel y Kewitz 15 han informado que la depresión de la médula ósea detectada oportunamente, es temporal y reversible al descontinuar el tratamiento.

DOSIFICACIÓN
Edad Dosis
4-6 meses 45-110 mg c/8h
7-12 meses 65-150 mg c/8h
2 años 90-180 mg c/8h
3 años 100-200 mg c/8h
4-5 años 130-300 mg c/8h
6-8 años 185-370 mg c/8h
>12 años 250-500 mg c/8h
Ref. 1 La dosis promedio es de 10-15 mg/kg c/8h

Cuando la dipirona se asocia a morfina en el postoperatorio, se ha observado disminución en el consumo del narcótico y mínimos efectos indeseables 16. De Araujo y cols. informan adecuada eficacia en el tratamiento de crisis de células drepanocíticas 17.
EFECTOS INDESEABLES
Son raros y las reacciones adversas más importantes son la agranulocitosis y el choque anafiláctico, aunque la frecuencia de este último se desconoce. Pueden ocurrir alteraciones cutáneas como urticaria y excepcionalmente cuadros de necrosis epidérmica tóxica (un caso por millón de usuarios). En una serie de 23 casos de sobredosis de dipirona en adultos, se observó dolor abdominal, vómitos, vértigo y rara vez somnolencia 18. Se han referido episodios de hipotensión después de la inyección endovenosa rápida y sin diluir, debida a vasodilatación y relajación del músculo liso vascular arteriolar. La hipotensión puede presentarse en cualquier momento, desde el momento de la inyección hasta seis horas después de su aplicación. Se recomienda diluirla y administrarla lentamente, aproximadamente en cinco minutos, para evitar esta complicación. La hipotensión puede ceder espontáneamente o bien con una perfusión rápida de fluidos endovenosos. Otro efecto indeseable es la hipotermia de la cual hay escasos informes. El paracetamol y la dipirona no producen alteraciones ácido-pépticas, ya que su molécula no posee estructura acídica y no inhibe la producción de prostaglandinas a nivel de la mucosa gástrica.

CONCLUSIÓN
La dipirona o metamizol es un fármaco analgésico, espasmolítico y antipirético eficaz, de bajo costo, con un índice terapéutico alto y bajo riesgo. Es bien tolerado por los niños y constituye un magnífico recurso para el alivio del dolor y la fiebre, utilizado por corto tiempo. Sin embargo, se requieren más investigaciones para su uso en niños menores de tres meses para garantizar la seguridad del fármaco.
Este fármaco se utiliza ampliamente en la mayor parte del mundo desde hace varias décadas para el control de la fiebre y el dolor. Tiene amplio margen de seguridad, similar al del paracetamol. En general es bien tolerado por los niños. El control de la fiebre no siempre requiere el uso de fármacos, por lo que se deben emplear con prudencia y sólo con indicaciones precisas.

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18. Okonek S, Reinecke HJ. Acute toxicity of pyrozolones. Am J Med 1983;14:94

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AVANCES Y TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS PEDIÁTRICAS

Dr. Juan P. Barret *
Dr. David N. Herndon **

* Plastic and Reconstructive Fellow. University of Texas. Medical Branch. Senior Burn Fellow. Shriners Burns Hospital
** Chief of Staff. Shriners Burns Hospital. Professor of Surgery. University of Texas. Medical Branch

RESUMEN
La supervivencia de los niños con quemaduras ha mejorado en los últimos años. En 1952 una quemadura del 50% de la superficie corporal total tenía mortalidad del 50%. Hoy en día, la mitad de los pacientes afectados de quemaduras superiores a un 90% sobreviven. El inicio temprano de la resucitación es fundamental para prevenir muertes por choque hipovolémico. La heparina, la N-acetil cisteína y el albuterol, junto con la ventilación percusiva de alta frecuencia han mejorado el pronóstico de la lesión por inhalación de humo. El propranolol, la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento tipo insulina pueden modular la respuesta hipermetabólica de la quemadura que, en muchas ocasiones, lleva a la pérdida de la composición corporal, inmunosupresión y retraso del crecimiento. Finalmente, el factor que más ha mejorado la supervivencia de estos pacientes es la escisión temprana o inmediata de la quemadura y la cobertura con auto/homoinjertos. Se están investigando nuevos sustitutos cutáneos que con los queratinocitos autólogos cultivados, son la esperanza en quemaduras masivas.
Palabras clave: Quemaduras, inhalación de humo, escisión temprana, ventilación percusiva, hormona de crecimiento, factor de crecimiento.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Survival of pediatric burns has improved over the last years. In 1952, a 50% total body surface area burn had a mortality rate of 50%. Today, half of the patients affected of burns over 90% of body surface survive. Early resuscitation is paramount to prevent burn shock. Heparin, N-acetyl cysteine and albuterol, along with the high frrequency percussive ventilation have improved the survival of smoke inhalation injury.
Propranolol, growth hormone and insulin-like growth factor modulate the hypermetabolic response after the injury, which, may often lead to loss of the normal body composition, immunosupression and delay in growth. Finally, the factor that has made the biggest impact in burn survival is early excision and closure of the burn wound with auto/homografts. Clinical research is being carried on with new skin substitutes, which, besides cultured epidermal autografts, are the hope for massive burns.
Key words: Burns, smoke inhalation, early excision, high frequency percussive ventilation, growth hormone, IGF BP3, Integra, AlloDerm.

RESUCITACIÓN
Se han descrito y recomendado por varios autores diferentes fórmulas para la resucitación de los pacientes quemados (Cuadro 2). Todas se basan en la superficie corporal total del paciente y en la superficie quemada, por lo que es fundamental una valoración inicial correcta de la extensión afectada. La fórmula usada en nuestro hospital en pacientes pediátricos (Cuadro 3) está basada en el área en metros cuadrados; a esto se añaden los requerimientos básicos de los pacientes, administrando suero glucosado al 5% en niños menores de dos años, ya que pueden desarrollar hipoglucemia aguda en muy poco tiempo.
Estas fórmulas no son más que una guía, ya que el objetivo es conseguir un paciente estable, lúcido, sin edema, con diuresis horaria de 1 cc/kg/hora en niños o 0.5 cc/kg/hora en adultos (la fórmula usada en estos últimos es la de Parkland). Una diuresis superior a las citadas indica una resucitación excesiva e incrementa el edema por aumento de fluidos administrados. Por el contrario, una diuresis inferior indica un fallo de la resucitación y potencia el choque hipovolémico y la insuficiencia renal.
En la fase de reanimación es fundamental la colocación de una sonda nasogástrica y duodenal. En todo tipo de quemaduras se puede iniciar la nutrición enteral inmediatamente tras el accidente, lo que previene el íleo gástrico y mantiene la integridad de la mucosa intestinal. En pacientes con quemaduras menores a un 15% del área total de superficie corporal (ATSC) la resucitación puede realizarse de forma oral, mientras que en las mayores, la nutrición se inicia inmediatamente y se aumenta de forma gradual, lo que permite disminuir los aportes intravenosos a medida que aumenta el aporte enteral. Respecto a la albúmina, no es recomendable usar coloides en las primeras ocho horas postquemadura pues podría aumentar el edema. Después de este período, su uso disminuye las necesidades de fluidos. De cualquier modo, sea cual sea la fórmula utilizada, el impacto en la disminución de la mortalidad se debe al inicio temprano de la resucitación; los pacientes en quienes se retrasa su inicio, presentan el doble de mortalidad.
Se deben introducir sondas intravenosas de gran calibre al paciente, en el lugar del accidente. Si no hay lugares accesibles, se debe considerar la vía intraósea. En pacientes que no responden a la infusión de fluidos y los bolos (10 cc/kg en niños) y no recuperan la presión arterial, hay que sospechar otras lesiones asociadas que no hayan sido identificadas en el examen clínico inicial (Fig. 1).
La primera causa de tétanos en los Estados Unidos de Norteamérica son las quemaduras. Hay que conocer la historia de inmunizaciones previas del paciente y si hay dudas o no se conoce este dato, se debe dar una nueva dosis de toxoide tetánico o antitoxina.
La piel de las quemaduras químicas debe ser irrigada con gran cantidad de agua. El sumergir la zona afectada no es suficiente y además, puede provocar la extensión del agente químico a zonas de piel no expuestas. Actualmente, las únicas quemaduras químicas que merecen atención especial son las causadas por ácido fluorhídrico y por disolventes orgánicos y derivados del petróleo. En las quemaduras causadas por ácido fluorihídrico, hay que controlar los niveles de calcio y vigilar al paciente continuamente con ECG. Este tipo de agentes químicos causan quelación del calcio, por lo que es fundamental la atención a las alteraciones en la conducción cardiaca. Una quemadura del 10% del ATSC puede causar la muerte por hipocalcemia aguda. En estas circunstancias está indicado el tratamiento con calcio intraarterial. En cuanto a las quemaduras por disolventes orgánicos y derivados del petróleo, hay que recordar que pueden ser absorbidos por el organismo y provocar lesión hepática y renal.
En quemaduras de espesor completo que afecten circunferencialmente a extremidades o al tórax, hay que vigilar los pulsos. En nuestra experiencia la manera más confiable, rápida y reproducible es la monitorización con Doppler. Si el pulso disminuye progresivamente o si desaparece, se debe liberar la presión cortando quirúrgicamente la escara (escarotomía). No obstante, previamente debe asegurarse que el paciente tiene buena presión y no se encuentra en choque hipovolémico.
Control de la infección.
La frecuencia de infección, sepsis y neumonía en pacientes quemados ha ido disminuyendo y ya no es la primera causa de mortalidad. Esta mejoría en el control de la infección se debe al uso de agentes antimicrobianos tópicos dos veces al día como la sulfadiazina, el nitrato de plata, la mafemida y la solución de Dakin. En quemaduras de segundo grado, la sulfadiazina argéntica es el tratamiento de elección, mientras que en las de tercer grado el acetato de mafemida sigue siendo un agente muy eficaz. En escaras infectadas, si no es posible la escisión quirúrgica, el acetato de mafemida es el tratamiento de elección, ya que penetra la escara. El resto de agentes, a excepción de la sulfadiazina de cerio, no comercializada en EE.UU. sólo actúan en superficie. En zonas injertadas o con tejido de granulación que muestren signos de infección superficial, tanto la solución de nitrato de plata como la solución de hipoclorito de sodio al 0.25% son muy eficaces.
Los antimicrobianos sistémicos sólo deben darse como profilaxis perioperatoria y ante una infección documentada, ya que su uso indiscriminado no previene la infección y aumenta la frecuencia de microorganismos multiresistentes. Una buena higiene de la quemadura y cambio de agentes tópicos, al menos dos veces al día, son más eficaces. No obstante, en niños menores de dos años, se debe administrar un antimicrobiano sistémico para prevenir la infección por estreptococo beta hemolítico.
Es recomendable realizar cultivos de superficie en el momento del ingreso y biopsias cuantitativas de la quemadura, al menos una vez a la semana, para tener un control microbiológico de los pacientes. Un cultivo cuantitativo superior a 100,000 colonias por gramo de tejido propicia la sepsis por quemadura. Asimismo, es importante realizar cultivos de heces, de aspirado gástrico y de aspirado traqueal. La frecuencia de tromboflebitis supurativa ha disminuido gracias al cambio de los catéteres venosos centrales cada tres días. El primer cambio se realiza cambiando el catéter sobre la guía y el siguiente, colocando un catéter nuevo en otro sitio. Las quemaduras son escindidas tempranamente y cubiertas con autoinjertos u homoinjertos; con este método se ha conseguido también la reducción de la carga bacteriana en las heridas. Las quemaduras son inspeccionadas a diario y cualquier zona de aspecto sospechoso se debe estudiar con biopsia. La aparición de organismos que invaden tejidos viables es indicación para realizar un desbridamiento quirúrgico de la zona.
Inmediatamente tras la quemadura y durante las intervenciones quirúrgicas se produce intensa vasoconstricción visceral sistémica, a nivel mesentérico. En estados de inmunosupresión, como en las quemaduras severas, es fácil que penetren los microorganismos a través de la pared intestinal, que llegan más tarde a los ganglios linfáticos mesentéricos y se diseminan a todo el organismo. Es la llamada translocación bacteriana intestinal. Si este proceso no es detenido a tiempo, el paciente cae en un estado de sepsis. Es una de las razones por las que sugerimos antibióticos de amplio espectro perioperatoriamente, adecuados a las posibilidades de cada centro. Este mismo proceso de isquemia mesentérica y translocación bacteriana intestinal frecuentemente conduce a diferentes estados de íleo gastrointestinal. Este factor es muy importante, ya que uno de los primeros signos y muchas veces el único, del inicio de un episodio séptico es la intolerancia a la nutrición enteral. Esta se presenta con aumento progresivo de los residuos gástricos o con diarrea severa.
Actualmente, hay diversos estudios en fase de investigación básica y clínica. La descontaminación selectiva de la vía intestinal está siendo estudiada para prevenir la contaminación de las heridas por flora fecal y también como moduladora de la translocación bacteriana intestinal. Diferentes anticuerpos bloqueadores de la endotoxina bacteriana se han mostrado activos en el laboratorio en la prevención de la sepsis por gram negativos. También se ha empleado tratamiento con citoquinas para revertir la inmunosupresión de los pacientes quemados, pero son necesarias nuevas investigaciones clínicas en este aspecto.
Soporte de la respuesta hipermetabólica.
Esta es una faceta del tratamiento de las quemaduras en que ha habido grandes avances en la última década. El dolor, el tromboxano y la cascada de citoquinas hacen que la temperatura de los pacientes ascienda a 38.5°C, temperatura considerada "normal" en pacientes quemados. Todos estos estímulos hacen que el hipotálamo libere catecolaminas y hormonas de estrés, lo que a su vez, acelera el metabolismo proteico, de los triglicéridos y de los carbohidratos. A medida que pasa el tiempo, los pacientes pierden peso (alrededor de un 20%) y presentan balance nitrogenado negativo: el cortisol, las catecolaminas, el glucagon, la vasopresina y la insulina se elevan. Todo ello es causa de catabolismo proteico, de disminución de la síntesis de la albúmina, de la actina y de la miosina. Asimismo, la grasa periférica desaparece y el hígado se va infiltrando con ella, lo que disminuye su capacidad de síntesis proteica y su función inmune y de depuración de microorganismos procedentes de la circulación portal (Fig. 2).
Generalmente nutrimos a los pacientes con gran cantidad de calorías (Cuadro 4) a pesar de lo cual se pierde la composición corporal normal y la síntesis de albúmina; por el contrario, aumenta la producción de proteínas de fase aguda. La mejor vía de nutrición es la enteral. En un estudio aleatorio demostramos que la nutrición parenteral incrementa la mortalidad de estos pacientes, al aumentar la infiltración grasa del hígado y promover, aún más, la inmunodepresión de los pacientes. Los niños quemados también presentan gran pérdida de masa muscular y ósea, con retraso del crecimiento que puede durar más de dos años después de la quemadura. Diferentes modalidades de terapias tanto en humanos como en el laboratorio, han sido eficaces para controlar o modular la respuesta hipermetabólica de las quemaduras. El mantener la temperatura del paciente en 38.5°C, disminuyendo la entrada y salida de personal en la habitación del paciente; el uso de mantas térmicas y paneles térmicos son medidas que pueden disminuir el gasto metabólico del 100% sobre el basal a tan sólo el 20%. El propranolol, que bloquea el efecto de las catecolaminas también ha sido eficaz para controlar el gasto metabólico. El tratamiento va dirigido a disminuir la frecuencia cardiaca en un 20%. También se ha empleado la hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) a dosis de 0.2 mg/kg/día. Con su administración continuada se estimula la síntesis de albúmina, disminuye el tiempo de curación de zonas donantes en dos días y aumenta el ritmo de síntesis proteica periférica; en esta forma los pacientes se recuperan antes y no presentan una respuesta hipermetabólica tan acentuada. La hormona de crecimiento también es útil para reducir la estancia hospitalaria, al mejorar la cicatrización de las heridas: la lámina basal es mucho más gruesa, ya que la cantidad de lámina y el colágeno tipo IV y VII están aumentados. El único problema de la hormona de crecimiento, además de su elevado precio, es que produce hiperglucemia y aumenta los requerimientos de insulina. No obstante, en estudios prospectivos, la insulina por sí misma se ha mostrado activa también como moduladora de la respuesta hipermetabólica sin producir hipoglicemia grave, por lo que la administración conjunta de rhGH e insulina puede ser benéfica.
En la actualidad se cree que la rhGH actúa estimulando la producción del factor de crecimiento tipo insuloina (IGF-1), previamente llamado somatomedina. Su acción estimula la división celular en las células epiteliales y la síntesis proteica en las células musculares. Esto nos ha llevado a estudiar el efecto de IGF-1 unido a la proteína ligante número 3 (IGFBP3) en pacientes quemados. Se trata también de un producto recombinante con el mismo costo que rhGH. La administración única de IGF-1 produce gran aumento de síntesis proteica, pero los pacientes presentan hipoglucemia. La administración de rhGH junto a IGF-1 produce mejor efecto que la administración de rhGH aislada, mientras que la administración de IGF-1/IGFBP3 da los mismos resultados que la administración conjunta de los dos agentes. La proteína ligante transporta el IGF-1 al lugar de acción, evitando la hipoglucemia. Todos estos agentes no sólo han demostrado una mejoría de la curación de las heridas, sino que promueven la integridad de la mucosa intestinal, previniendo úlceras y la translocación bacteriana intestinal.
Tratamiento de la lesión debida a la inhalación de humos.
La lesión por inhalación de humos es la primera causa de muerte en las quemaduras. Inmediatamente después de la quemadura, disminuye la relación ventilación/perfusión. No obstante, una vez superada la fase de reanimación, existe un período de uno a cinco días en que las radiografías de tórax y las gasometrías son normales. Tras este período y en pacientes con severa inhalación de humos, aparece a los cinco a siete días una insuficiencia respiratoria aguda con aumento neurovascular de la permeabilidad que permite la acumulación de fluido en el pulmón. Los materiales de combustión inhalados durante la quemadura destruyen el epitelio ciliado y causan la acumulación de una masa de detritos celulares, fluidos y fibrinógeno en los alvéolos. Esta serie de procesos lleva a la formación de atelectasias, enfisema, acúmulo de leucocitos y enzimas proteolíticas y finalmente neumonía. Asimismo, durante la lesión inicial, se produce liberación masiva de citoquinas activadas que, a través de la elevada circulación bronquial, alcanzan los alvéolos, lesionando a los neumocitos y agravando así la insuficiencia respiratoria. Las sustancias químicas que se han identificado como responsables de ese daño epitelial son tripsina, elastasa, beta glucoronidasa, radicales libres y tromboxano. Los pacientes que sobreviven a esta severa lesión lo hacen con diferentes grados de enfermedad restrictiva pulmonar residual debido a la fibrosis. Muchos de los pacientes que no pueden mantener una ventilación correcta por sí mismos requieren ventilación mecánica. En muchos casos es necesario emplear altas presiones para expandir los pulmones, por lo que el daño químico de la lesión por inhalación de humos, se suma el barotrauma producido para mantener niveles de oxigenación compatibles con la vida.
El tratamiento actual en nuestra institución comprende la extubación temprana de las víctimas por inhalación de humos. Tratamos la congestión de la vía aérea superior con adrenalina racémica en aerosol y lidocaína, lo que reduce el flujo sanguíneo en esta porción de la vía aérea. El protocolo del tratamiento de la lesión por inhalación pulmonar comprende la administración de heparina, albuterol y N-acetil cisteína en aerosol cada cuatro horas, dando cada medicamento aislado, de modo que a todas horas los pacientes reciben una dosis de uno de los tratamientos. Este tratamiento ha disminuido de manera significativa la mortalidad de la lesión por inhalación. En los pacientes que requieren soporte ventilatorio, es fundamental buscar siempre los menores parámetros para mantener una buena respiración. En pacientes con lesiones severas se requiere ventilación percutoria de alta frecuencia. Se consigue así disminuir la presión máxima inspiratoria al administrar el volumen en pequeñas alícuotas durante el ciclo respiratorio. Si los pacientes necesitan una FiO2 muy alta para mantener una buena PaO2, se puede aumentar el pulso percutorio en este modo de ventilación. En pacientes muy graves, también es útil la ventilación con una relación inversa, 2:1, en la que el tiempo inspiratorio se aumenta para facilitar el intercambio gaseoso. Por último, se han mostrado eficaces las técnicas de hipercapnia permisiva, siempre manteniendo un pH superior a 7.3 (Cuadro 5).
Escisión temprana de las quemaduras.
El avance en el tratamiento moderno de las quemaduras que más impacto ha producido en la mejoría de la supervivencia es la escisión con cierre temprano de las heridas. El tratamiento estándar de las lesiones superficiales de segundo grado sigue siendo la aplicación de sulfadiazina argéntica dos veces al día. No obstante, las quemaduras de segundo grado menores a un 30% del ASCT se tratan en nuestra institución con aplicación de sustitutos cutáneos temporales biológicamente inactivos, como la piel porcina o el Biobrane®. Estas técnicas calman el dolor asociado a estas lesiones casi inmediatamente. Los pacientes tratados de esta manera pueden ser dados de alta del hospital al día siguiente, con el máximo confort.
En las quemaduras masivas de segundo grado, el tratamiento de elección que los autores creen indicado es la escisión superficial de la escara de piel quemada en el quirófano y la aplicación de homoinjertos. Esto evita las curas diarias dolorosas con agentes tópicos. Los pacientes tratados de esta manera no presentan sepsis ni desarrollan íleo después de la quemadura; hemos conseguido disminuir drásticamente la mortalidad en este tipo de lesiones. Los homoinjertos se dejan en las heridas hasta que se regenera la epidermis del paciente, momento en que se desecan y desprenden. Un bajo porcentaje de los homoinjertos son vascularizados como si se tratase de autoinjertos. La mayoría de las ocasiones las células epiteliales del donante son reemplazadas por células del paciente, por lo que rara vez pequeñas zonas son rechazadas y requieren ser autoinjertadas. La razón por la que no usamos piel porcina o Biobrane® en estas quemaduras severas de segundo grado es que los pacientes pueden desarrollar, por debajo de esta piel sustituta, infecciones rápidamente progresivas cuando se cubre más del 30% del cuerpo.
En las quemaduras profundas de segundo grado y de tercer grado siempre es necesaria la escisión de la piel quemada y la cobertura con autoinjertos. Gran parte de la reducción de la mortalidad en las quemaduras se debe a la escisión temprana de la escara eliminando la piel quemada hasta el tejido sano que tenga sangrado y cubriendo éstos con autoinjertos inmediatamente después de la quemadura. Se consigue así reducir el sangrado intraoperatorio (tan sólo 0.5 cc por centímetro cuadrado escindido) y al haber resecado todo el tejido no viable, disminuye considerablemente el riesgo de sepsis. En quemaduras con suficientes zonas donadoras (habitualmente menores a un 30% del ATSC) se escinde la piel quemada y las heridas se cubren con autoinjertos que, siempre que sea factible, deben ser injertos laminares no expandidos. En quemaduras severas, usamos injertos expandidos a excepción de zonas de gran importancia estética. Las tasa de expansión de 1 a 4 (los injertos se hacen con un dermatomo especial) son cubiertas con homoinjertos. El resto de las lesiones que han sido escindidas, pero que no pueden ser cubiertas con autoinjertos, son injertadas con homoinjertos. Tras esta primera operación, los pacientes son intervenidos semanalmente hasta que todas sus heridas han sanado.
Se han desarrollado nuevos sustitutos dérmicos y sustitutos cutáneos en los últimos años. Actualmente estamos realizando estudios prospectivos para comparar su utilidad respecto a nuestro estándar, el homoinjerto. Uno de ellos se basa en el uso de Integra®, un sustituto bilaminar, compuesto por una lámina exterior de hule de silicona (Silastic®) y una interior de colágeno y condroitin sulfato como sustituto dérmico. Integra® permite cubrir grandes extensiones de herida escindida. Pasadas tres semanas, la lámina de Silastic® se levanta y el lecho vascularizado está en condiciones de recibir autoinjertos superfinos. Su beneficio es tener una herida escindida y cubierta; esto permite cubrir grandes extensiones posteriormente con injertos que dejan zonas donantes que sanan rápidamente. Su costo en los EE.UU. es superior al de los homoinjertos.
El segundo sustituto comercializado recientemente es Alloderm®, una homodermis obtenida de piel de donantes. Los homoinjertos son tratados con tripsina para disolver los queratinocitos y dejar únicamente la dermis que es liofilizada. Alloderm® puede ser usado para aumentar la cantidad de dermis en la zona escindida; se puede colocar sobre ella un autoinjerto superfino. Los resultados de las investigaciones actuales deberán demostrar si su uso previene contracturas y mejora la calidad de las cicatrices.
Por último, la técnica de cultivo de queratinocitos autólogos ha permitido la supervivencia de pacientes con quemaduras de tercer grado en más de un 95% del ATSC. La técnica consiste en la toma de una pequeña biopsia de piel normal y el crecimiento de las células en el laboratorio. En tres semanas se consigue obtener suficientes células cultivadas para cubrir todo el cuerpo de un paciente. Su aplicación es muy cara y todavía no se ha conseguido un sustituto dérmico duradero para mejorar la fragilidad que presentan estas células durante los años siguientes.
En resumen, la supervivencia de las quemaduras masivas de niños ha mejorado en la última década. Gracias a los avances en cuidados intensivos y en la biotecnología, hoy en día ya no hay quemadura que pueda considerarse absolutamente letal. Todas las quemaduras en los niños deben tratarse, ya que la supervivencia es mucho mejor que en los pacientes adultos. Nuevas y prometedoras técnicas darán un nuevo horizonte de esperanza a los pacientes quemados. Entre ellas se encuentran el tratamiento a largo plazo con hormona de crecimiento, el IGFBP3 y los nuevos sustitutos cutáneos.

REFERENCIAS BIBLIGRÁFICAS
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5. Herndon DN, Barrow RE, Kunkel KR, Broemeling L, Rutan RL. Effects of recombinant human growth hormone on donor site healing in severely burned chldren. Ann Surg 1990;212:424-9
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12. Heimbach DM, Luterman A, Burke JF. Artificial dermis for major burns. Ann Surg 1988;208:313-20

CUADRO 1

PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN QUEMADURAS DE NIÑOS
Quemadura <20% 20-40% 41-60% >60%
1980-1986 0% # = 1003 1% # = 283 8% # = 124 32% # = 114
1987-1996 0% # = 945 0.5% # = 367 5% # = 191 17% # = 145

CUADRO 2

ESTIMACIÓN DE LA RESUCITACIÓN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS PARA UN HOMBRE DE 70 kg CON QUEMADURAS DE 40% DEL ATSC

Fórmula de Evans Fórmula de Brooke Fórmula de Parkland
Total 24 h=70 mL Total 48 h=12400 mL Orina 30-50 mL/h Total 24 h=7000 mL Total 48 h=12400 mL Orina 30-50 mL/h Total 24 h=11200 mL Total 48 h=14000 mL Orina 30-50 mL/h
Coloides 1 mL/kg/% (2800 mL) 0.5 mL/kg/% (1400mL) Nada
Cristaloides 1 mL/kg/% (2800 mL) 1.5 mL/kg/% (4200mL) 4 mL/kg/% (11200mL)
Agua libre. Dextrosa 5% 200 mL 2000 mL Nada

CUADRO 3

FÓRMULA DE SBH-GALVESTON PARA LA RESUCITACIÓN DE QUEMADURAS EN NIÑOS
Primeras 24 horas 500 mL/m2 superficie quemada 200 mL/m2 superficie corporal total (½ primeras 8 h, ½ siguientes 16 h)
Siguientes 24 horas 3750 mL/m2 superficie quemada 1500 mL/m2 superficie corporal total

CUADRO 4

PROTOCOLO DE NUTRICIÓN ENTERAL DEL SHRINERS BURNS HOSPITAL, GALVESTON
0-12 meses 2100 kcal/m2 superficie corporal total 1000 kcal/m2 superficie quemada
1-12 años 1800 kcal/m2 superficie corporal total 1300 kcal/m2 superficie quemada
>12 años 1500 kcal/m2 superficie corporal total 1500 kcal/m2 superficie quemada

CUADRO 5

TRATAMIENTO DE LA INHALACIÓN DE HUMOS
Tratamiento básico
§ Oxigenoterapia
§ Extubación temprana
§ Adrenalina racémica en aerosol
§ Lidocaína en aerosol
§ Albuterol + N-acetil cistéina + Heparina

Tratamiento avanzado
§ Broncoscopia terapéutica
§ Percusión y vibración torácica
§ Posicionamiento torácico

Soporte ventilatorio
§ Modos convencionales en lesiones poco severas
§ Ventilación percusiva de alta frecuencia
§ Hipercapnia permisiva
§ Relación invertida

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INMUNOLOGÍA Y EPILEPSIA EN PEDIATRÍA

Dr. Guillermo Dávila Gutiérrez *
Dra. Laura Flores Dinorín **
Dr. Roberto A. Sanromán Tovar *

* Médico Adscrito al Servicio de Neurología. Instituto Nacional de Pediatría
** Jefe del Servicio de Neurología. INP

Correspondencia: Dr. Guillermo Dávila Gutiérrez. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. C.P. 04530 México, D.F.

RESUMEN
Introducción. El conocimiento de las interacciones entre el sistema inmune, neurológico y endócrino dentro de un contexto del medio ambiente, influido por factores genéticos, permite conocer y complementar en forma más profunda los mecanismos fisiopatológicos en pacientes que desarrollan epilepsia de difícil control.
Material y Métodos. Se revisaron los aspectos inmunológicos en varios tipos de epilepsia: parcial, generalizada, en los síndromes de Lennox Gastaut, de West, de Landau Kleffnner, en la encefalitis de Rasmussen y las posibles alterantivas de tratamiento a base de inmunoterapia.
Resultados. Se encontró que el efecto antiepiléptico de la IgG podía ser por un efecto directo sobre las inmunoglobulinas en el cerebro; por un mecanismo que libere linfocinas o que el efecto sólo ocurre en individuos genéticamente determinados.
Conclusión. El estudio de la neuroinmunología y de la neuroinmunomodulación abre un nuevo camino para investigar los aspectos fisiopatológicos de la epilepsia.
Palabras clave: Epilepsia, inmunología, inmunoglobulinas, síndromes de Lennox Gastaut, de West, de Landau Kleffner, encefalitis de Rasmussen.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Background. The knowledge of the interactions between immunological, neurological and endocrine systems within an environment on the basis of genetical factors gives us a better insight of the physiopathological mechanisms involved in patients with epilepsy of difficult control.
Material and Methods. We reviewed the immunological aspects in several types of epilepsy: focal, general, in Lennox Gastaut syndrome, West syndrome, Landau Kleffnner syndrome, Rasmussen's encephalitis and their possible treatment based on immunotherapy.
Results. The antiepileptic therapy with IgG was probably due to the direct effect on the brain immunoglobulins, by way of a mec