Mujer de 71 años con hematuria y debilidad progresiva en las piernas.
Autor: Pedro Rodrigues Genta,MD, universidad de Sao Paulo.
Traducido de Medscape (www.medscape.com).

Mujer de 71 años de edad que se presenta en el servicio de urgencias a causa de hematuria iniciada recientemente. La paciente aparece apática e indiferente. Es transportada en silla de ruedas a causa de una debilidad progresiva que comenzó seis meses atrás, y hace tres que es incapaz de caminar.
En el examen físico se aprecia: Presión arterial 100/70 mm Hg, pulso 86 ppm. Lengua carnosa y no se aprecian papilas. El examen neurológico reveló paraplejia en miembros inferiores y abolición de los reflejos rotuliano y aquíleo, estando conservada la sensibilidad. Analítica (entre paréntesis los valores normales para mujeres):

Hb:10.9 g/dL (12-16)
Hematocrito: 32% (37-48)
VCM: 86.5 (80-100)
HCM: 31.6 pg (27-32)
CHCM: 36.6g/dl (32-37)
Plaquetas: 50.000/mm3 (130.000-400.000)
Leucocitos: 11600/mm3 (4300-10.800)
Neutrófilos segmentados 90%
Neutrófilos cayados 2%
En el frotis de sangre periférica no se aprecian esquistocitos.
Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina normales.
LDH: 246 U/mL
Bilirrubina total: 0.7 mg/dl (0.3-1.0)
Creatinina: 0.4 mg/dL (inferior a 1.5)

Basandose en los datos anteriores: ¿Cúal de estos diagnósticos es el más probable?

a.- Púrpura trombocitopénica idiopática.
b.- Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico-urémico
c.- Deficiencia de ácido fólico y vitamina B12.
d.- Proceso hematológico maligno.

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La respuesta correcta es b.-Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico-urémico:
Comentario: La función renal es normal y no hay signos de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos y células en diana en frotis de sangre periférica). Por otra parte, las alteraciones neurológicas no son características de estos procesos.

Discusión de otras respuestas:
La púrpura trombocitopénica idiopática (A) es poco probable, aunque no puede excluirse. A este diagnóstico se llega por exclusión tras descartar anemia aplásica, proceso hematológico maligno y mielodisplasia.No pueden excluirse del diagnóstico un déficit de Vitamina B12 y ácido Fólico(C) ,y antes de examinar la médula ósea tampoco se puede descartar un proceso hematológico maligno(D).

Se realizó punción medular, revelando marcados cambios megaloblásticos. Los niveles de vitamina B12 fueron 92 pg/mL (200-950) y ácido fólico 6.2 ng/mL (3-17). Se realizó gastroscopia, observándose signos de gastritis atrófica, confirmada mediante biopsia.
Basándose en estos hallazgos, se diagnosticó Anemia Perniciosa.
La paciente fue tratada con vitamina B12 por vía parenteral. La hematuria remitió espontáneamente antes de iniciar la terapia. A los tres días del inicio del tratamiento, el recuento de plaquetas era de 298.000/mm3. Una semana despues, la paciente fue trasladada a otro hospital.