Rabia

INFORMACIÓN GENERAL

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La rabia es la zoonosis viral conocida más antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al 100%. El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura está constituida por una capa de lípidos cuya superficie contiene cinco proteínas estructurales: la G (glico proteína) que alterna con proteínas M1 y M2 (proteínas matriz); en la nucleocápside se encuentran las proteínas N (nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína es el mayor componente antigénico, responsable de la formación de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la protección contra la enfermedad.

La rabia es un padecimiento de distribución universal a excepción de Australia, que afecta tanto a animales domésticos como salvajes. En países menos industrializados, la exposición a animales domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de países como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de rabia más importante.

¿Cómo se contrae?

La rabia se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; también se ha documentado su adquisición a través de trasplante corneal de donador muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas con guano de murciélagos y en personal de laboratorio; no obstante, que no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus también se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisión transplacentaria.

El periodo de incubación varía de cinco días a un año, con un promedio de 20 días. Existe alguna evidencia de replicación local del virus en las células musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicación viral, a través de los axones, hasta el encéfalo, a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicación exclusivamente en el tejido neuronal.

SÍNTOMAS

La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico que dura de dos a diez días con signos y síntomas inespecíficos como cansancio, cefalea, fiebre, anorexia, náusea, vómito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la deglución, hidrofobia entre el 17 y 50% de los casos, desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y aerofobia. En el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parálisis flácida; estas manifestaciones clínicas son seguidas por un periodo de coma y eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría de los casos.

DIAGNÓSTICO

Los cuadros clínicos casi siempre son típicos: Las formas paralíticas presentan dificultad dado que no se tienen datos de un período de excitabilidad.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por tinción de los cuerpos de Negri, mediante la técnica de Seller. Aunque la tinción de anticuerpos fluorescentes ofrece mayor seguridad diagnóstica que la búsqueda de cuerpos de Negri.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

El tratamiento pasteuriano contra la rabia fue aplicado por primera vez en el hombre el 6 de julio de 1885 por los doctores Grancher y Vapulian bajo la dirección de Luis Pasteur. Desde entonces millones de tratamientos antirrábicos han salvado millones de vidas humanas en el mundo entero.
A pesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35,000 y 50,000 personas mueren cada año de rabia porque no son tratadas. Afección conocida desde milenios y contra la cual la humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace más de 100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las enfermedades infecciosas mortales.

No existe en la actualidad tratamiento específico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal.

MEDIDAS DE CONTROL POST- EXPOSICIÓN: Aseo local de la herida con agua y jabón; posteriormente se puede emplear cloruro de benzalconio al 1%, soluciones yodadas al 5% o alcohol del 40 al 70%.
La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario, deberá infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrábica o suero.
La administración de antibióticos y toxoide tetánico debe valorarse en cada caso particular.
Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna Antirrábica.
Control del animal sospechoso. El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observación por un veterinario durante los próximos diez días. En caso de que el animal sea sacrificado debe tenerse especial cuidado con la preservación adecuada del cerebro, con la finalidad de poder establecer el diagnóstico definitivo de rabia.

INMUNIZACIÓN PASIVA

Suero hiperinmune antirrábico. Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por vía intramuscular. Se utiliza sólo cuando no está disponible la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilización, ya que su aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y a enfermedad del suero, esta última en un 15% en niños y hasta en un 50% en adultos.

Gammaglobulina humana antirrábica. Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 UI/kg., la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1,500 UI).

PRECAUCIÓN

No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por vacuna.
No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni con la misma jeringa.
No se recomienda en individuos previamente inmunizados con vacuna de células diploides.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una protección inmediata, con duración de aproximadamente 21 día.
INMUNIZACIÓN ACTIVA

Tipos de vacuna

Vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir del cultivo del virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en cerebro de ratones recién nacidos. Es muy inmunogénica. Se recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en niños menores de tres años y 1.0 ml para adultos, por vía subcutánea, en la región periumbilical o interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda continuar la vacunación hasta por 21 días. Las reacciones secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación, que se presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al final de la inmunización. Se calcula que 1 por cada 8,000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna complicación neurológicas como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía periférica y neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de células diploides.

Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en peligro la vida del paciente.

Vacunas de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células diploides humanas; existen dos tipos de éstas: La WI-38 inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados, han sido desarrolladas en células diploides pulmonares de feto de mono Rhesus absorbidas (VRA).87. A partir de 1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos para profilaxis de rabia pre y post-exposición en todo el mundo.

Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular. En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las glicoproteínas se ha insertado en el virus vacunal. Ensayos preliminares en el modelo animal sugieren que estas vacunas estimulan una excelente respuesta inmune.

Mediante la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del Rhabdovirus en Escherichia coli.

Los títulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y después de los dos años postvacunación el individuo no tiene títulos protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres días de diferencia.
La inmunización en el personal médico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados.

Control de la rabia: Todo animal doméstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.

Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736